文章来源：中国临床医学影像杂志，，30（5）：-
作者：林宪如，郭健，王正忠，于忠祥
病例女，67岁，因“劳力后发作性胸闷、胸骨后疼痛2年，加重1月”于年11月17日入院。既往无高血压病、高脂血症及糖尿病史。查体：BP：/70mmHg，双肺未闻及异常，心率72次/分，律齐，无杂音，双下肢无水肿。常规心电图示窦性心律，大致正常心电图。行运动平板试验检查于运动过程中患者出现胸骨后闷痛，同时心电记录Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段水平压低0.3~0.4mV，运动结束后上述改变逐渐消失；入院后行冠状动脉造影检查，示冠状动脉分布呈均衡型，回旋支较粗大，左主干及前降支、回旋支未见明显异常；右冠脉第一转折处可见70%~90%弥漫性狭窄（图1a黑色箭头所指处），远段延续为后降支，未见明显狭窄性病变，血流TIMI3级。结合患者临床表现，考虑右冠状动脉第一转折处狭窄为“罪犯病变”，行球囊扩张后植入3.5mm×24mmPE支架，狭窄病变消失（图1b）。术后长期给予阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀等药物口服，患者症状明显改善。1年后患者因“胸部隐疼不适”于年3月6日入院复查冠状动脉造影，示左冠脉及分支正常、未见明显狭窄性病变，右冠脉植入支架通畅、未见支架内再狭窄病变，但于心脏收缩期可见后降支近段呈75%~90%弥漫性不规则性狭窄（图1c黑色箭头所指处），狭窄病变于心脏舒张期完全消失（图1d黑色箭头所指处）。诊断为后降支肌桥，考虑到患者胸部隐疼不适与此肌桥无明显关系，未行特殊处理，予以保守治疗观察。
图1右冠状动脉近段病变植入支架后显示后降支肌桥。
讨论冠状动脉心肌桥，简称肌桥，是一种先天性的冠状动脉走行异常。大多数肌桥在行冠状动脉造影或CTA时发现，并不引起明显的临床症状。文献报道，绝大多数肌桥见于前降支，以中段居多[1-2]，少数位于前降支远段；肌桥也见于回旋支及右冠状动脉，但非常少见。Mavi等[2]统计例冠状动脉造影资料，发现肌桥29例（0.4%），除1例为回旋支肌桥外其余肌桥均为前降支肌桥。Niu等也分析了例肌桥的冠状动脉血管分布，其中例（74.3%）位于前降支中段，16例（11.4%）位于前降支远段，8例（5.7%）位于左回旋支-钝圆支，7例（5.0%）位于第一对角支，3例（2.1%）位于中间支，2例（1.5%）位于右冠状动脉后降支。本例后降支肌桥患者在第一次行冠状动脉造影时未能显现，考虑与右冠脉第一转折处血管严重狭窄引起缺血并导致左室下壁心肌（包括后降支肌桥）收缩力下降有关，后者进而导致肌桥下方的冠状动脉血管（也称壁冠状动脉或隧道动脉）受压减轻甚至消失，因此，后降支所存在的肌桥可不产生相应的影像学改变；在右冠脉狭窄病变植入支架后的即刻造影中，心肌血流虽暂时恢复，但心肌收缩力尚需一段时间才能改善，因而，支架植入后短时造影亦未显示出后降支肌桥。以后，随着右冠脉血流较前明显增加，心肌收缩力也随之改善，遂于再次冠脉造影时显示出后降支肌桥的影像学变化。由于患者症状特点与心肌缺血不符，其所发现的后降支肌桥未行干预，应继续随访观察。
临床研究表明，如果将肌桥所在的血管分为桥前段（位于肌桥以近的血管）、桥下段（位于肌桥下方的血管，即前面所述的壁冠状动脉或隧道动脉）和桥后段（位于肌桥以远的血管）三段，则桥前段动脉粥样硬化病变的发生率明显上升，而桥下段和桥后段则鲜少发生动脉粥样硬化，但这些现象仅限于对前降支肌桥的观察[4]，其他冠脉血管所存在的肌桥是否存在此种规律则未见报道。本例患者无冠心病相关危险因素，其右冠脉近段的狭窄病变是否与后降支肌桥有关尚难明确，尚需进一步研究证实。
[参考文献]
[1]YuanSM.Myocardialbridging[J].BrazJCardiovascSurg,,31(1):60-62.
[2]MaviA,SercelikA,AyalpR,etal.TheangiographicaspectsofmyocardialbridgesinTurkishpatientswhohaveundergonecoronaryangiography[J].AnnAcadMedSingapore,,37(1):49-53.
[3]NiuYJ,ZhangXL,CaoAD,etal.Clinicalvalueofthecorrelationsofmuralcoronaryartery