冠状动脉疾病
在过去的20年中，我们对冠状动脉疾病(CAD)病理生理学的理解经历了一个显著的演变。以前动脉粥样硬化被认为是胆固醇储存疾病，目前认为动脉粥样硬化是一种炎症性疾病。
血管重建可以有效地缓解缺血，但我们现在认识到，处理非梗阻性病变以及积极管理可改变的危险因素能减少心血管事件发生，并应伴随适当的血管重建。
急冠综合症
现在大家认识到，血管较轻的病变也会导致许多急性冠状动脉综合征(ACS)。被破坏的斑块代表了血栓形成的“固态”刺激，血液“液相”中循环血栓前或抗纤溶介质的改变也可能导致ACS。
最新的结果已经证实了“高风险”斑块的多样性和炎症的广泛性质更容易发展ACS。这些发现挑战了我们对冠状动脉粥样硬化作为一种节段性或局限性疾病的传统观点。
因此，ACS的治疗应该涉及两个重叠的阶段：第一，解决罪魁祸首的病变，第二，旨在快速“稳定”其他斑块可能产生的复发事件。
血管内皮细胞的重要性
血管内皮是心血管系统的连续细胞衬里，是自然界血液的容器，是这个稳态网络中关键调节节点的重要位点。
在健康方面，这种分布器官支持身体各种组织和器官的正常功能。在疾病方面，其在大动脉壁内的功能障碍是动脉粥样硬化性心血管疾病（ACVD）局部和全身表现的重要因素。
内皮细胞功能障碍，在最广泛的意义上，包括各种功能表型的不适应改变，这对止血和血栓形成的调节、局部血管张力和氧化还原平衡以及动脉壁内急性和慢性炎症反应的协调有着重要的意义。
导致内皮细胞功能障碍的病理生理刺激：
1.高胆固醇血症（如氧化修饰的脂蛋白）；
2.糖尿病、代谢综合征（如晚期糖基化终产物、活性氧和脂肪因子）；
3.高血压(如血管紧张素II和活性氧)；
4.性激素失衡（如雌激素缺乏和更年期）；
5.衰老（如晚期糖基化终产物和细胞衰老）；
6.氧化应激（多因素）；
7.促炎细胞因子（如白细胞介素-1和肿瘤坏死因子）；
8.感染性药物（如细菌内*素和病*）；
9.环境*素（如香烟烟雾和空气污染物）；
10.血流动力学力（如干扰血流）。
内皮细胞功能障碍
内皮细胞功能障碍表现在动脉血管系统的病变易发区，导致动脉粥样硬化病变中最早可检测的变化-局部渗透、滞留和循环脂蛋白颗粒在内皮下空间的物理化学修饰。
当动脉内皮细胞遇到某些细菌产物或危险因素，如血脂异常、高血压引起的血管收缩激素、与高血糖相关的糖氧化产物或来自过量脂肪组织的促炎细胞因子，这些细胞增加粘附分子的表达，促进血液白细胞粘附在动脉壁内表面。白细胞通过一系列细胞间黏附相互作用附着在炎症部位的血管内皮细胞上。
这是一个复杂的致病序列，详见下图。
①脂蛋白颗粒在内膜（*色球)的积累。这些脂蛋白的修饰用较深的颜色来描述。修饰包括氧化和糖基化。
②氧化应激，包括在修饰的脂蛋白中发现的产物，可以诱导局部细胞因子的细化（绿色球体）。
③因此，细胞因子诱导白细胞粘附分子（内皮表面的蓝色茎）的表达增加，导致其附着和趋化分子引导其迁移到内膜。
④血单核细胞在进入动脉壁时对趋化细胞因子如单核细胞趋化蛋白1（MCP-1）产生反应，遇到巨噬细胞集落刺激因子等刺激，可增强其清道夫受体的表达。
⑤清道夫受体介导改性脂蛋白颗粒的摄取，促进泡沫细胞的发育。巨噬细胞泡沫细胞是额外细胞因子和效应分子的来源，如超氧阴离子（O2-）和基质金属蛋白酶。
⑥平滑肌细胞从中膜迁移到内膜，注意内膜厚度增加。
⑦然后，平滑肌细胞可以分裂和制造细胞外基质，促进细胞外基质在不断增长的动脉粥样硬化斑块中的积累。以这种方式，脂肪条纹可以演变成纤维脂肪病变。
⑧在后期，钙离子聚集和纤维化持续，有时伴随着平滑肌细胞死亡（包括程序性细胞死亡或凋亡），在富含脂质的核心周围形成一个相对无细胞的纤维囊，也可能含有死亡的细胞。
斑块破坏的危险性
斑块破裂会引起血栓形成，造成急性冠脉综合征（ACS）。首先，与斑块细胞外基质中的胶原接触可触发血小板活化。第二，巨噬细胞和SMCs产生的TF激活凝血级联。
被破坏的斑块因此代表了对血栓形成和凝血的“固态”刺激；这些途径相互增强，因为凝血酶的产生放大了病变中血小板和其他细胞的激活这些复杂斑块的外侧边缘含有丰富的炎症细胞(活化的巨噬细胞和T细胞，自然杀伤的T细胞和树突状细胞)，通过其细胞外基质成分的蛋白水解修饰，进一步调节内皮促炎表型，并导致斑块的结构不稳定。
在不稳定或脆弱的斑块中，这可能导致动脉粥样硬化病变发生灾难性转变，即斑块破裂，坏死核心的高致血栓物质在管腔内释放，触发动脉粥样硬化血栓闭塞。或者也可以由浅表内膜糜烂，局部内皮剥脱和血栓形成的触发。纤维蛋白原转化为纤维蛋白，并从活化的血小板中释放血管性血友病因子，可以提供血小板之间的交联分子桥梁，从而产生致密的三维血小板网络，其包裹在“白色”动脉血栓的纤维蛋白特征中。
除了被破坏的斑块的固态外，血液的“液体期”还会导致冠状动脉血栓形成。纤溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）通过抑制尿激酶样和组织型纤溶酶原激活物，抑制机体天然的纤溶机制，对抗血栓的持续和积聚。循环水平的PAI-1增加糖尿病和肥胖、高血压介质，如血管紧张素II，可以增加PAI-1的表达。此外，破坏的斑块可以详细说明颗粒TF，这可以提高血液的血栓形成性。
过程详见下图
冠状动脉血栓形成和急性闭塞的4种显微解剖：
纤维帽破裂（左上）导致大约2/3~3/4的致命冠状动脉血栓。浅表糜烂（右上）发生在1/5~1/4的致命冠状动脉血栓。钙结节的侵蚀也可能导致斑块破裂和血栓形成（左下）。某些人群，如糖尿病个体和妇女，似乎更容易受到浅表侵蚀，作为斑块破坏和血栓形成的机制。
此外，动脉粥样硬化斑块基底部的易碎微血管可能破裂并引起斑块内出血。随后的局部生成凝血酶可刺激SMC增殖、迁移和胶原合成，促进亚急性纤维化和斑块扩张。严重的斑块内出血也可因肿块效应而引起病变的突然扩大。
干预及预防策略
我们的血管重建策略变得越来越好，越来越成功。深入了解血栓形成的机制，无论是在干预部位还是在更远端的微循环，为改善急性血管重建患者的伴随治疗提供了基础，以减少并发症和保留心肌。我们再次认识到有必要进行系统治疗，以防止高危人群中的ACS。
未来的目标包括需要根据特定的病人特征个性化治疗。我们现在有很好的降低低密度脂蛋白的工具，发展中的药物生态学和治疗干预可能允许我们把控制低密度脂蛋白作为降低动脉粥样硬化并发症风险的靶点。
干预方法包括提高高密度脂蛋白水平、血管生成方式和涉及干细胞的再生策略。因此，我们必须同时寻求方法，通过改变生活方式和可能的药物治疗来扭转肥胖、代谢综合征和糖尿病的流行。
科室简介
广西中医院中西医结合心脏康复中心于年12月正式成立，年7月获批成为广西首家国家级心脏康复中心。目前，科室配备德国耶格心肺运动评估仪、功率踏车、增强型体外反搏仪、四肢联动康复训练仪、弹力带等康复设备，主要针对冠心病、心功能不全、高血压病、高脂血症、双心疾病患者，以“五大处方”为指导，以心脏康复中心为依托，对患者进行药物、运动、营养、心理、戒烟等方面进行综合评估，结合我院特色中医辨证施治，为患者进行系统中西医结合心脏康复提供咨询及诊疗服务，帮助患者回归生活、回归工作、回归社会，并通过健康教育、座谈等多种形式为患者提供医疗服务，提高患者对疾病、健康的认识。
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