赵利鹏
医院
经导管主动脉瓣置入术（TranscatheterAorticValveImplantation）是指将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部，替代原有主动脉瓣，在功能上完成主动脉瓣的置换，也称经导管主动脉瓣置换术（TranscatheterAorticValveReplacement，TAVR）。TAVR手术具有微创、手术时间短、无需体外循环等优势，适用于不耐受开胸手术、高龄、左心功能差或合并其他重要脏器严重疾患的主动脉瓣病变患者。
1病例讨论
严 敏教授
浙江大学医学院
医院
李 *教授
温州医科大学
医院
陈忠华教授
医院
刘英志教授
医院
夏燕飞教授
医院
苏殿三教授
上海交通大学医学院
医院
李 恒教授
广州医科大学
医院
周 舸
医院
2病例摘要
患者，男，78岁，体重70kg
主诉：胸闷、憋气2年，加重5月
既往史：高血压、糖尿病数年；5年前于外院行冠状动脉搭桥术（3支），术后恢复良好。
入院查体：体温（T）36.5℃，脉搏（P）74次/分，呼吸频率（RR）24次/分，血压（BP）/74mmHg，听诊双肺呼吸音低，心率（HR）74次/分，律齐，心音正常，主动脉瓣第1听诊区可闻及4/6级收缩期杂音，性质粗糙，P2亢进，伴分裂，股动脉枪击音（-）
实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质均大致正常。
心脏超声：主动脉瓣叶增厚、钙化，开放受限，关闭欠佳，收缩期最大血流速度5.8m/s，最大跨瓣压差mmHg，平均跨瓣压差78mmHg，舒张期见轻中度反流，二尖瓣轻中度反流，左心室舒张末期内径5.6cm，左室射血分数（LVEF）45%，估测肺动脉收缩压（PASP）44mmHg心脏CT冠脉血管造影三维成像（CTA）：冠脉搭桥术后，三支桥血管通畅，原双侧冠脉及分支见多发混合性斑块，管腔重度狭窄
术前诊断：重度主动脉瓣狭窄（AS），轻中度主动脉瓣反流，轻中度二尖瓣反流；冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉搭桥术后；高血压病Ⅲ级（极高危）；2型糖尿病
3手术风险评估
该患者欧洲心血管手术危险因素（LogisticEuroSCORE）系统预测术后死亡风险为15.54%，美国胸外科医师协会（SocietyofThoracicSurgeons，STS）系统预测术后肾脏损伤风险为4.72%，根据美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）心脏瓣膜疾病处理指南评估心脏瓣膜疾病手术风险为中危（表1）。
表1AHA/ACC指南心脏瓣膜疾病手术风险评估
年AHA/ACC及欧洲心脏病学会／欧洲心胸外科协会（ESC/EACTS）指南推荐：对于外科手术风险较高（STS系统预测风险≥4%，或LogisticEuroSCORE≥10%，或具有虚弱、瓷化主动脉、胸廓畸形等其他危险因素）的症状性重度AS患者，心脏团队应基于患者特质权衡开胸主动脉瓣置换手术和TAVR手术的利弊，年龄较大且股动脉入路可行的患者更适于TAVR手术。综上，该患者拟行经股动脉入路TAVR手术。
4麻醉及手术经过
术前准备：患者术前常规禁饮、禁食，备红细胞悬液及血浆，手术在介入手术室进行，入室后进行麻醉监测：心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2），放置体外除颤电极，注意保温。局麻下行左侧桡动脉穿刺监测有创动脉压及血气分析。
全麻诱导：舒芬太尼20μg+咪达唑仑2mg+依托咪酯16mg+顺式阿曲库铵20mg，加压给氧去氮，诱导平稳后行气管插管术。经右颈内静脉穿刺：①置入5F血管鞘用于放置临时起搏器；②置入7F三腔中心静脉导管用于中心静脉压（CVP）监测及泵注血管活性药物。经食道放入超声探头用于术中经食道超声心动图（TEE）监测，并于鼻咽部放置测温探头用于体温监测。
麻醉维持：持续泵注右美托咪定35μg/h、丙泊酚2～4mg/（kg·h）、顺式阿曲库铵8mg/h以及间断静推舒芬太尼、吸入七氟醚维持麻醉。血管活性药物泵注去甲肾上腺素0.03～0.05μg/（kg·min）、多巴胺3～5μg/（kg·min），维持基础血压。
手术经过：经右颈静脉5F鞘管置入临时起搏器，起搏有效。穿刺双侧股动脉，肝素化（0.8mg/kg），5分钟后查活化凝血时间（ACT）为秒；经左侧股动脉鞘导入猪尾导管至主动脉窦底，造影，见主动脉瓣有重度狭窄、轻中度反流；经右侧股动脉鞘，导丝引导ALⅡ导管经主动脉瓣至左心室，交换猪尾导管，造影，见主动脉瓣重度狭窄，测压，跨瓣压差90mmHg；选用合适工作体位，沿超硬导丝导入22mmNUMED球囊，球囊扩张时设定起搏心率为次/分，予以球囊扩张，快速起搏持续约10s，期间血压最低降至39/22mmHg，球囊扩张后停止起搏，BP及HR未恢复。立即给予多巴胺、去甲肾上腺素、小剂量肾上腺素提升血压，效果欠佳，患者循环崩溃，出现室颤。
紧急处理：手术医生立即进行心脏按压，麻醉科医生体外除颤电极双相J电除颤；巡回护士给患者戴冰帽；除颤后继续按压，分析心律：心脏停搏。
5深入思考
问题1
?
该患者的麻醉管理应当注意哪些要点？
麻醉诱导：总原则是缓慢诱导，极力维持血流动力学稳定。重度AS者出现低血压时容易导致心肌缺血，可小剂量持续泵注去甲肾上腺素，尽可能维持血压与心率在基础水平。心功能差者可泵注多巴胺或肾上腺素等正性肌力药物。
循环管理：AS患者因左心室后负荷长期增高，使左心室壁肥厚，心室顺应性和舒张功能减退。麻醉中应注意：①保证充足的前负荷。②避免心动过速。一方面降低心肌氧耗，另一方面改善舒张期的心室充盈、保证足够的冠状动脉灌注；③维持窦性节律。对肥厚而舒张功能减退的心室至关重要；④维持较高的后负荷和冠状动脉灌注压。
问题2
?
患者为何会出现循环崩溃以及心搏骤停？
患者高龄，一般情况较差，患者本身心功能不全，储备心肌能量非常有限，在手术过程中突然受到相关刺激，如临时起搏器的放置和测试、球囊扩张以及瓣膜释放时快速心室起搏，使心脏负荷骤增，心肌能量供需失衡，加重心衰。特别是球囊扩张期间快速心室起搏导致血压快速下降，冠脉血供急剧减少，同时球囊扩张后主动脉内的血液大量反流到左心室，左心室的容量负荷骤然增加，形成恶性循环，直至出现循环崩溃、心搏骤停。
原因一：心功能差，心肌氧供需失衡
陈忠华教授：患者一般情况较差，心功能不全，重度AS疾病本身容易发生室颤，当BP下降时心肌氧供需失衡，从而导致循环崩溃以及心搏骤停。刘英志教授：尽管患者循环崩溃以及心搏骤停前发生低血压的时间仅有10秒，但患者一般情况较差，低血压时期无法保证冠脉灌注，出现心肌氧供需失衡。原因二：换瓣时发生栓塞夏燕飞教授：也可能是换瓣过程中心房栓子脱落导致了栓塞。原因三：主动脉血液反流及血管活性药物使用不当
李*教授：主要考虑两大原因：①患者术前心功能较差，球囊扩张以及瓣膜释放时出现主动脉内的血液大量反流；②与术中使用的右美托咪定、多巴胺有关。若该患者心功能正常，术中出现循环崩溃还需要考虑容量不足问题，可在麻醉前适当增加前负荷。严敏教授：TAVR手术瓣膜置换前后发生室颤很常见，该操作过程中血压下降是必然的，麻醉科医生应在换瓣前及时调控血压，相较于给予多巴胺升压，泵注小剂量的肾上腺素更合适。问题3
?
手术中出现心搏骤停、室颤后应当如何处理？是全力抢救还是继续手术？
该患者是重度AS的老年男性，术前合并高血压、糖尿病，5年前进行过冠脉搭桥手术，右心室起搏心率（RVP）为次/分，下球囊扩张后氧耗增加、氧供降低。术中大量血液反流至左心室时易引起急性心衰。全力抢救以及继续手术的利弊分析如表2所示。
表2两种处理的利弊分析
周舸：对于年轻的麻醉科医生而言，我们首先想到的是立即行心肺复苏（CPR），快速除颤复律（双向波J）。李恒教授：外科医生应当和患者家属提前沟通这种情况，此时应尽快放置瓣膜，为患者赢得一线生机。李*教授：建立体外循环时间过长，可以继续放瓣。苏殿三教授：决定权在手术医生手中，个人建议迅速建立体外循环，开胸下进行瓣膜置换。6术中处理及术后转归
术中处理：由手术助手继续进行胸外按压，尽力避免胸外按压中断，与此同时，主刀医生继续手术，利用按压间歇时间逐步释放支架瓣膜，反复多次造影确保位置精确；释放完毕后再次造影见主动脉瓣血流通畅，瓣膜工作良好；瓣膜释放成功后，患者恢复窦性心律。
术中循环崩溃时间约2分钟，静推多巴胺共5mg、去甲肾上腺素共16μg、肾上腺素共40μg。循环恢复后BP/80mmHg，HR次/分，加大七氟醚吸入浓度、缓慢给予艾司洛尔5mg，患者循环趋于稳定（BP/55mmHg左右，HR75次/分），泵注多巴胺5μg/（kg·min）维持血压在基础水平，术毕带气管插管送入重症监护室。
术后转归：术后2小时患者苏醒，肌力及自主呼吸逐渐恢复正常，术后第2天予拔除气管插管。术后第3天转入普通病房，术后2周患者出院。
7知识点回顾
TAVR手术的麻醉方式TAVR手术有多种手术路径选择：经股动脉、心尖、主动脉、颈动脉、锁骨下或腋动脉路径等。目前所完成的TAVR手术多采用经股动脉或经心尖路径。麻醉方式以全身麻醉为主，占55%；监测麻醉管理（MAC）占44%；单纯采用局部麻醉仅1%。
TAVR手术过程■血管入路的建立 经颈静脉鞘管静脉放置临时起搏器导管于右心室近心尖部。穿刺非瓣膜入路侧股动脉，放置猪尾导管至主动脉根部，供测压与造影。在瓣膜入路侧股动脉穿刺建立瓣膜置入通路。
■置入跨瓣导丝 指引导管及导丝跨过主动脉瓣进入左心室，交换为猪尾导管进行左心室内压力测定,再由猪尾导管导入超硬导丝至左心室内。超硬导丝塑形成圆圈状，支撑扩张球囊及瓣膜输送系统。
■装载瓣膜 瓣膜充分预冲洗后，由专门技术人员装配。输送鞘置入前应全身肝素化，使活化凝血时间（ActivatedClottingTime，ACT）＞秒。
■AS患者需行球囊扩张 球囊扩张应在快速心室起搏（RapidVentricularPacing，RVP）下进行，使动脉收缩压＜60mmHg为宜。当起搏后血压达到目标血压值时，快速充分地扩张球囊，快速抽瘪球囊，随后停止起搏。
■置入及释放瓣膜 RVP使MAP降至50mmHg左右时释放瓣膜，释放时严密观察HR和BP变化。瓣膜释放过程中会有一过性低血压，需密切观察，谨慎使用药物，防止瓣膜释放完毕狭窄解除后出现严重高血压。
■评估释放结果 以主动脉根部造影及TEE评判瓣膜位置、功能，判断冠状动脉开口有无阻塞、人工瓣膜有无瓣周漏、升主动脉有无夹层、二尖瓣情况、有无心包积液，以及左右心室舒缩功能状况。移除瓣膜输送系统，缝合血管入路。
室颤及心搏骤停用药室颤：肾上腺素1mg，每3～5分钟重复一次；胺碘酮首剂为mg，每10～15分钟重复mg，可重复6～8次或利多卡因1.0～1.5mg/kg，每5～10分钟静注0.5～0.75mg/kg，直到最大量为3mg/kg；心室停搏：肾上腺素1mg，每3～5分钟重复一次。
机械循环辅助装置对于常规CPR超过10分钟n仍无法有效复苏的患者，迅速建立ECMO/CPB辅助可以保证重要脏器的灌注及氧供，维持患者的生命，可以为进一步治疗争取时间。在应用ECMO/CPB进行CPR时，医护人员分为三组分工协作，一组持续进行心外按压及药物复苏，一组行股动静脉置管，另一组连接、预充ECMO/CPB环路，确保在决定实施ECMO/CPB辅助的30分钟内完成对患者的紧急循环支持。
8麻醉管理总结
当患者循环崩溃且心搏骤停后，应立即启动CPR（图），行心脏按压、机械通气、脑保护，同时积极纠正原发病。置入瓣膜可以减轻左心负荷，增加前向血流，在降低心肌氧耗的同时增加心肌氧供，为循环恢复奠定坚实的基础，迅速纠治主动脉瓣病变并进行高效的CPR，是AS患者出现循环崩溃之后最有效的手段之一。因此，重度AS患者术中发生心搏骤停时，我们不应为了患者的复苏而延迟主动脉瓣的置换，相反，新人工瓣膜的植入对循环恢复至关重要。
图三阶段九步骤的CPR指南
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