最近我们收治了这样1例病人：老王，63岁，3年前突然晕倒一次，很快好了，到医院也没查出原因，3天前老王突然出现言语不清，右侧肢体无力，赶紧做CT，发现脑梗塞，开始输液，吃药，入院前6小时再次发作。这一次，老王和他的子女不敢马虎了，做了全面的检查，原来，老王的左侧颈内动脉硬化重度狭窄，因为它导致脑缺血，脑梗塞发作，原因找到了，怎么办呢？
颈动脉是血液由心脏通向脑和头其他部位的主要血管。颈动脉狭窄多是由于颈动脉的粥样斑块导致的颈动脉管腔的狭窄，有些狭窄性病变甚至可能逐渐发展至完全闭塞性病变。
颈动脉狭窄造成的脑卒中包括以下几个方面：①严重的狭窄造成的直接脑灌注减少；②颈动脉粥样斑块脱落或斑块破裂形成的微血栓脱落。临床上主要表现为三种类型：①亚临床卒中；②短暂性脑缺血发作（TIA）；③症状性卒中。研究表明，近1/3卒中的发生与颅外颈动脉的阻塞性病变，尤其是各种原因所致的颈动脉狭窄有关。文献表明，颈动脉狭窄程度＞75%的患者中，1年内发生卒中的可能性为10.5%，5年内为30%～75%；颈动脉狭窄程度在70%～90%且合并脑缺血的患者中，1年内将有26%～28%发生卒中。由此可见，颈动脉狭窄性病变和脑缺血性卒中密切相关。人们逐渐认识到,导致缺血性脑卒中的重要原因之一是颈动脉斑块、颈动脉狭窄，并开始注重对这一疾病的筛查和早期干预治疗。
颈动脉狭窄的治疗主要包括危险因素的控制、药物治疗、手术治疗以及介入治疗。
危险因素的控制
动脉粥样硬化性颈动脉狭窄常常是全身血管病变的一部分。因此，控制可以导致血管动脉粥样硬化的危险因素是颈动脉狭窄治疗的基础。主要包括：适当运动、控制体重、避免肥胖、戒烟、少饮酒、合理的控制血压、血糖、血脂等。
药物治疗
药物治疗则主要包括稳定动脉粥样硬化斑块以及抗血小板聚集药物。临床上常用的为他汀类调脂药物以及阿司匹林和/或氯吡格雷。除此以外，药物治疗尚包括针对危险因素如高血压、糖尿病的药物治疗。药物治疗只能起到稳定动脉粥样硬化斑块，尽量减少血栓形成，减缓动脉粥样硬化的进展的目的，从而降低脑缺血事件的发生，并不能从根本上去除斑块，或是达到恢复脑组织血流的目的。
手术治疗
手术治疗主要指颈动脉内膜切除术（CEA）。是目前唯一可以达到去除动脉粥样硬化斑块、重建正常管腔和血流的方法。到上个世纪80年代，欧美许多中心开始对CEA进行系统研究，多项多中心大样本随机对照研究显示，CEA对于重度颈动脉狭窄和症状性中度颈动脉狭窄的治疗效果明显优于药物治疗，现在，北美每年CEA可达到17万，已经成为治疗颈动脉狭窄的首选方案。是颈段颈动脉狭窄治疗的“金标准”。
介入治疗
上世纪90年代之后，随着设备和器械的进步，颈动脉支架血管成形术（CarotidStentingAngioplasty,CAS）逐渐开展和普及，并有取代CEA的趋势。颈动脉支架主要是以血管内介入技术为基础，采用球囊或是支架扩张颈动脉的狭窄部位，从而达到重建颈动脉血流的目的。年，英国率先设计开展了症状性颈动脉狭窄的CEA与CAS对比研究，但由于CAS技术尚不成熟，被安全委员会终止。年，CAVATAS研究公布了其研究结果，试验期间共计完成例CEA与例颈动脉狭窄的血管内治疗，结果显示，30天内主要预后事件的发生率类似，颅神经病变在手术组明显较多，局部血肿少见于血管内治疗组，1年后严重狭窄较多见于血管内治疗组，结论认为，二者的有效性和安全性相似，血管内治疗可以减少轻微并发症。之后，在年到年，CARESS研究、SAPPHIRE研究、EVA-3S研究、SPACE研究、ICSS研究和CREST研究等均报告了不同的结果，其中SAPPHIRE研究虽然认为二者在有效性和安全性方面没有显著性差异，但对于手术高危的特殊人群似乎更适于选择CAS治疗；EVA-3S研究、SPACE研究、ICSS研究则更倾向于CEA治疗；CREST研究是迄今为止最大一组国际多中心、随机、对照临床试验，美国家及加拿大9家研究中心参与研究，旨在比较CEA与CAS在颅外段颈动脉狭窄中的治疗作用，自年至年共纳入患者名，进入最后临床分析的为CAS组名患者及CEA组名患者，平均随访时间为2.5年，CAS及CEA两组间无明显差别(7.2%vs6.8%,P=0.51)，在围手术期主要终点事件发生率方面，CAS及CEA两组间亦无明显差别(5.2%vs4.5%,P=0.38)，进一步分层统计显示，在围手术期死亡率上，CAS及CEA两组间无明显差别(0.7%vs0.3%,P=0.18)，在围手术期卒中发生率方面CAS明显高于CEA(4.1%vs2.3%,P=0.01)，但在围手术期心肌梗塞发生率方面CAS则低于CEA(1.1%vs2.3%,P=0.03)，其他的亚组分析还提示高龄人群更适合CEA治疗。基于上述20多年的国外研究结果，现在，美国及欧洲的卒中防治指南中，都明确把CEA作为颈动脉粥样硬化性狭窄的首选治疗方式，并提示CAS可以在特殊人群中获得相似甚至更好的结果。今年初，美国14家专业协会联合发表《颅外段颈动脉和椎动脉疾病的处理指南：多个科学委员会的联合指南》，在强调CEA首选的同时，对于CAS的指证适当放宽，不仅作为部分替代CEA的治疗方法，而且对于无症状颈动脉狭窄的患者（血管造影狭窄程度在60%以上，多普勒超声为70%），在高度选择下，建议可以考虑行预防性CAS；同时，再次强调CEA与CAS的围手术期安全性问题，围手术期卒中或死亡率必须低于6%。
根据老王的病情以及国际经验与指南，我们为老王选择了颈动脉内膜切除术（CEA）。手术进行的非常顺利，从颈动脉阻断到动脉切开、斑块切除、血管缝合到血流开放，仅仅用了16分钟。术中采用最先进的经颅多普勒血流监测技术。术后患者恢复很好，没有任何神经症状。
术前CTA术中手术放大镜精细操作术中经颅多普勒血流监测保驾护航术后血流恢复及剥脱斑块
感谢各医院血管外科的