近年来，深静脉血栓形成（DVT）在我国危重病患者中愈发多见，而DVT一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起肺动脉血栓栓塞（PTE）事件，严重时可危及患者生命。医院重症医学科穆心苇教授针对高危肺栓塞的临床识别和处治进行了精彩分享。
高危肺栓塞的临床表现高危肺栓塞指的是已出现血流动力学不稳定的急性肺栓塞，年欧洲新颁布的心脏病指南明确指出血流动力学不稳定可包括心脏骤停、梗阻性休克和持续性低血压，较于国内指南强调了心脏骤停和梗阻性休克两种状态。高危肺栓塞表现多样、缺乏特异性，可表现为肺栓塞及梗塞症候群、肺动脉高压及右心功能不全症候群、低心排症候群、深静脉血栓症候群。具体而言，在肺梗三联征中，呼吸困难占80%~90%，胸痛占40%~70%，咯血占11%~30%，需要注意的是，临床中肺梗三联征同时出现的比例不足10%；其它症状包括烦躁不安、惊恐、濒死感、晕厥、心绞痛样疼痛、咳嗽、心悸。总的来说，高危肺栓塞患者可出现呼吸困难、循环衰竭、甚至晕厥猝死。
体征可表现为呼吸急促（70%）、呼吸音减低、哮鸣音（5%）、细湿罗音（18%~51%）、胸腔积液的相应体征（24%~30%）、心动过速（30%~40%）、血压变化（重者可出现血压下降、休克）、发热（43%）、颈动脉充盈或异常搏动、P2亢进、三尖瓣区收缩期杂音。高危肺栓塞的辅助检查主要辅助检查手段包括肺动脉CTA、肺动脉DSA造影、磁共振成像、心电图、超声心动图、胸部X线平片、动脉血气分析、血浆D-二聚体检测、核素肺通气/灌注扫描，其中肺动脉CTA、肺动脉DSA造影可用于确诊。
肺动脉CTA诊断PTE的敏感性为70%~%，特异性为76%~%，且具有无创、迅速、简便的优势，是目前确诊PTE的主要手段；诊断PTE的直接征象为部分充盈缺损、附壁充盈缺损、轨道征、完全闭塞、肺动脉纤细、腔内灌注减低且不均匀；间接征象为马赛克征、肺梗死灶、肺动脉高压、心脏增大、右心功能不全等。肺动脉造影是诊断PTE的“金标准”，其敏感性为98%，特异性为95%~98%；诊断PTE的直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。
高危肺栓塞患者早期心电图常常表现为胸前导联V1-V4及肢体导联II、III、aVF的ST段电压低和T波倒置，部分典型病例可出现SIQIIITIII。超声心动图在诊断、预后评估及排除其它心血管疾病方面具有重要价值。在实验室检查中，D-二聚体检测、动脉血气分析、血浆肌钙蛋白、BNP和NT-proBNP的检测结果有利于对患者进行综合评估，以判别患者是否为PTE或主动脉夹层或急性冠脉综合征等，其中D-二聚体检测结果的阴性预测值很高，当D-二聚体为阴性（＜ug/L）时急性肺栓塞的平均阴性预测价值高达97%。
临床诊断中，对于表现为呼吸困难、突然晕厥或猝死的疑诊为PTE的患者，应首先结合PTE筛查的相关量表进行危险因素筛查，并进行临床表现分析，同时结合患者肌钙蛋白、D-二聚体、血气分析、心电图、超声心动图、胸片等结果进行综合评估；对于高度怀疑为肺栓塞患者，应直接进行肺动脉CTA检查或肺动脉DSA造影。总的来说，对于PTE关键在于筛查和预防。高危肺栓塞的治疗对于高危肺栓塞患者，应采取呼吸支持和循环支持，后者主要针对右心功能不全、心排血量降低的患者。在一般性治疗方面，年欧洲新颁布的心脏病指南推荐，应对患者右心容量进行优化，采用小剂量升压药物和正性肌力药物，严重时可采用机械循环支持，如静-动脉ECMO/体外生命循环支持。
在一般处理方面，对于重症患者应监测其呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化，还应做到防治栓子再次脱落、绝对卧床、保持大便通畅、避免用力、适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状，并对胸痛者予以止痛。
危险分层治疗临床中可基于危险分层的不同进行对症治疗：高危肺栓塞的患者应进行溶栓（介入或手术）治疗；中高危的患者应采取抗凝+密切监测+补救性溶栓治疗；中低危患者应采取抗凝+住院治疗；低危患者应采取抗凝治疗。（图1）
图1.基于危险分层制定的高危肺栓塞患者临床处理策略病因治疗一抗凝治疗对于临床高度可疑急性PTE患者，在等待诊断过程中，建议开始应用胃肠外抗凝治疗（UFH、LMWH、磺达肝葵钠等）（2C推荐）；一旦确诊急性PTE，如果没有抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗（1C推荐）；对于急性PTE患者，初始抗凝剂推荐使用LMWH（低分子量肝素）、UFH（普通肝素）、磺达肝葵钠、负荷量的利伐沙班或阿哌沙班（2B推荐）；对于急性PTE患者，若选择华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药物24h内重叠使用华法林，调节INR目标值为2.0~3.0，达标后停用胃肠外抗凝（1B推荐）；对于急性PTE患者，若选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需给予负荷剂量，若选择达比加群或者依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药物至少5d（1B推荐）。
在抗凝治疗时间方面，对于临时或可逆性诱发因素导致的PTE患者，可选择3个月时长进行治疗；对于特发VTE（静脉血栓栓塞症）/PTE患者，应进行至少3个月的抗凝治疗，3月后评估出血和获益风险，如患者无出血风险且方便抗凝监测，建议长期抗凝治疗；对于再次发生无诱因的PTE患者，建议长期抗凝治疗。
病因治疗—溶栓治疗对高危肺栓塞患者进行全身性溶栓治疗（I类）；对于溶栓治疗禁忌或无效的高危肺栓塞患者，可采取手术切除血栓（I类）；对于中危或低危肺栓塞患者，不得将常规全身性溶栓作为首选治疗（III类）；最好在时间窗为48h内开始治疗，但对于6~14天的患者，溶栓治疗仍然有效。
溶栓治疗剂量年欧洲新颁布的心脏病指南对溶栓剂量进行了推荐，但剂量很可能过大，因此仅可作为参考；中华医学会相关指南指出，溶栓治疗的剂量也需依据患者的入院科室、凝血相关的常规检查结果等以决定溶栓治疗的剂量，且其中的个体差异可能也较大，需加以注意。（图2）
图2.ESC指南与中国指南的溶栓治疗剂量推荐介入治疗介入治疗包括经皮导管内溶栓术、经皮导管内碎栓术、经皮导管机械取栓术。其中，经皮导管内溶栓术采用多孔溶栓导管在导丝的指引下进入血栓内，并缓慢释放溶栓药物，可减少溶栓药物使用，提高治疗效果；经皮导管内碎栓术利用机械方法将堵塞肺动脉内的血栓破碎，推到远端或吸出，使肺动脉再通。
总结PTE具有高发病率、高死亡率的临床特点，但其可防可治，且“防”胜于“治”。因此，临床医师在日常工作中需增强意识，提高警惕，应加强做好对于可疑患者的早期诊断、规范治疗工作，这样方能改善患者预后，降低其致死率和致残率。
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第二届儒道心学国际心血管病学会议暨中国医师协会心血管内科医师分会年会（CTCCCCCP）、延伸阅读心讲座
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