本期目录
1.门诊医话：夫妻同林鸟生病不同“证”
孙洁静文李铁*主治
男患者，肝阳痰瘀
女患者，阳虚寒凝血滞
2.本期病案：高龄复杂重症的中医案
李铁*主治
3.跟诊拾穗张震苏文
01
门诊医话：夫妻同林鸟生病不同“证”
孙洁静文李铁*主治
阴阳者，天地之道也。世界上的一切皆可以阴阳来认识，故以前看到过南京大学朱灿生老师《阴阳（太极）—科学的灯塔》，很受鼓舞。以阴阳论夫妻，则夫妻本属阴阳，阴平阳秘则谐和，阴阳调和则幸福安康，否则病患至矣。
年1月4日门诊遇到一对老夫妻，病都是慢性病，都是心脑血管病，但论中医的病机证候，恰恰鲜明相对，颇能说明问题。
男患者，肝阳痰瘀
胡某，69岁。一进门望之则面红如醉，掌红，鱼际肥厚。年轻时因工作原因，经常肥甘厚味应酬，烟酒相随不离手，现而今崇尚素食，但仍每日饮2两酒，每日抽半包烟。平素痰多，偶有头昏，胸闷，动则汗多，上半身汗多，怕热。既往高血压病史多年，口服“缬沙坦mgqd、倍他乐克47.5mgqd”；腔梗病史多年，医院行冠脉造影，诉：有个旁支血管轻微狭窄，由于当时放支架风行，虽然费用昂贵，反正公费医疗，以为是赚了，在医生的“关怀建议”下，踏进“过度医疗”这个贼船，年近古稀更惜命，故行PCI（心脏冠状动脉介入手术），后便长期口服阿司匹林1#qd、瑞舒伐他汀1#qn。
舌脉：右脉弦滑，右寸微；左脉弦，左寸缩进，左寸关之间如骨鲠。舌微绛晦，边有齿痕，腻苔厚，微*。BP：/84mmHg。
治以滋肾阴，平肝阳，补肺气，化瘀血。
生、熟地各10g石决明30g先煎
山萸肉10g玄参10g*柏10g
丹皮10g砂仁6g后下夏枯草30g
*芪30g当归10g*芩10g
炒山栀10g丹参30g地龙10g
法半夏10g化橘红10g水蛭6g
瘪桃干30g炒白术10g
按语：
该患者年轻时饮食不节，多食肥甘厚味，阻碍脾胃气机，脾主运化，升清降浊，脾失健运，湿浊内生，又喜食烟酒，湿热加注，故患者痰多有腻苔，湿浊耗肾水，阴虚不制阳，水不涵木，故肝阳亢，上扰清窍则头昏。故治疗总以滋肾阴，平肝阳。该患者右寸微，汗多，加以补肺气止汗。湿浊蒙蔽心阳，故胸闷，该患者行PCI术实则冤枉，术后仍有胸闷，还要长期抗凝，故处方中加以化瘀血之丹参、地龙、水蛭等。现心阳受蒙蔽，未至心阳虚之地步，且无胸痛，故而附子之类未用。若该患者不注意，病情发展到后期可能发生水饮凌心之证，到时则急需温阳利水。
李老师按语：
这是个典型的脾胃过用在先，后来发生：湿浊痰瘀，下耗肾水，水涸肝木失养，肝阳亢，痰浊贮于肺，久则耗肺气。至于过度医疗，非必要安置心脏支架，则伤心即是伤阳也！此心阳虚多汗也！勿以为单是阴虚阳亢！下次复诊，当考虑心阳虚！
女患者，阳虚寒凝血滞
夫人：张某，68岁，则表现一派阳虚之象。望之嘴唇紫暗，面*。自述胸闷，气短3年余，心超提示二、三尖瓣关闭不全。时有心前区堵塞感，畏寒肢冷，时有小腿抽筋，眠食二便正常。
舌脉：脉一息4至，右寸稍浮滑，左寸微，左关沉取有弦象。舌淡红，微晦，薄腻苔。
治以温心阳，补心气，化瘀血。
黑顺片20g先煎红参10g炒白术10g
郁金10g丹参30g当归10g
麦冬15g五味子6g茯苓10g
炙甘草6g泽泻10g木瓜15g
炒白芍20g
按语：
该患者二、三尖瓣关闭不全，实为老年性改变，心脏器质性改变多为阳虚，女子“六七阳气衰于上，面皆焦，发始白。”
心为阳中之阳，该患者年近古稀，左寸微，心阳亏虚，心阳虚则不能温煦，故形寒肢冷，阳虚则寒，寒性凝滞，故气血不通，不通则痛，故嘴唇紫暗，心前区堵塞感。治疗着重温心阳，补心气故附子、红参当用。该女性患者病机主要为阳虚，治疗也好治，其丈夫病机错杂，实则有寒热错杂之象，后期治疗可考虑寒热并用，可加桂枝、附子。
上古之人，其知道者，法于阴阳，和于数术，食饮有节，起居有常，不妄作劳，而能度百岁乃去，今时之人，以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰。
放在21世纪的今天，同样如此，该老年男性患者就是活生生的案例。
李老师按语：
丈夫在诊疗将要结束时，仍然对每天“适量饮酒”，要求医生支持，可见要改变一个人的生活方式是多么地困难！
02
本期病案：高龄复杂重症的中医案例
李铁*主治
安全越冬，防寒保暖，是老人延年增寿的关键！
充足营养，杲杲冬阳，是老人生命的至宝！
寒冬是慢性呼吸系病人的*门关！
寒冬是心脑血管病的好发时期！
寒冬是老年人腰腿痛的好发期！
患者张某某，女，年为82岁，现已87岁
本案患者有老年性慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺炎史，在近年的体检CT报告上还出现：间质性肺炎、部分肺不张等字样。
该患者有冠心病心绞痛史，年因经常发生胸闷胸背痛，查有冠心病，遂被动员安置血管支架。行心脏支架安置术术前，造影使右侧挠动脉几近堵塞，完全不能诊脉，直至年才勉强诊得极微脉。术后数月，原胸闷气短、胸前区痛仍然遇寒则发。
患者因房颤史多年，作射频消融术，手术失败，后改服中药而大大缓解。
患者因肺、心脏等多种病患，多年来至寒冬则因肺炎、心衰、心痛等原因，每年至少有一次或多次急诊住院，或入ICU救治。
老年人生病的特点是多系统疾病合并发生，寒冬更是老人发生重危症象的高发阶段！本案近5年来接受中医药照顾，为一成功案例。病人5年来，最初两年，病缓服中药，心痛、喘咳发作转西医急救，近年，患者拒绝去急诊，宁愿喝汤药、针灸、火罐，不愿插管、吊瓶。
从年到今，已经接受我们的医疗照顾进入第六年了，全部把历次病史罗列没有必要，简明起见，就把年12月14日病史记录载入。然后根据历次病情变化的加减进退进行一次总结。
.12.14
气喘、咳嗽、痰多，胸闷；皮肤瘙痒；腰痛、手臂疼痛时作，抬举受限。自觉经常感冒，口干欲饮。既往慢性结肠炎，左少腹疼痛，自诉服中药后缓解。
脉象重按弦，时有结脉，动而中止，不能自还（房颤经中药治疗虽有缓和，仍然存在）。右脉微，有时细（因心脏造影致右挠动脉几完全无脉数年）。舌微绛晦，中有裂痕。
患者中药温心阳，补肾阳，温肺气，益脾胃，化痰湿，祛痰涎，平喘息，活血。病情复杂，用药也较复杂。为了让初涉临床者一看就懂，且一步步展开。
1．温心阳，注意，通阳利尿就是补心。这个是处方的基本内容：
红参10克黑顺片30克先煎茯苓10克
猪苓10克泽泻15克炒白术10克
桂枝15克
2．温养肺气，益脾肾
*芪30克干姜10克炙甘草6克
山萸肉30克山药15克熟地*10克
3．化痰湿
法半夏10克橘红10克砂仁3克后下
4．活血
丹参20克当归10克，
另外：腰腿臂疼痛。高龄老人多伴腰腿痛。嘱：吹风机吹热风、热水袋敷痛处，物理疗法；根据情况，可采取外贴膏药；推拿按摩；火罐、艾灸等。
多年来，情况不断变化，处方用药加减进退，基本如下：
1．气短不足以息，张口抬肩加：
蛤蚧一对去头足，酥炙，研粉，兑在药汤中服。早晚分服。
2．咳喘
麻*5克款冬10克射干6克紫菀10克川、浙贝母各10克
3．皮肤瘙痒
加：茺蔚子15克地肤子20克
嘱：食疗方：白首乌粉（淘宝可购），冲饮，一日二次，同时服用多维他，外涂润肤膏。
4．便秘、便结
加：火麻仁10克瓜蒌皮、子各10克
5．痰多
加：白芥子10克苏子10克炒莱菔子10克
海浮石15克先煎
6．厌食
加：炙鸡内金10克谷、麦芽各10克
7.便溏
山药之外另再加：炒扁豆20克
按语一：
高龄患者，务要轻松对待生死，笑谈间，往来于生死两界，该患者与医者有共同信仰，双方关系融洽，同样都把死亡看作是一个新的开始，生命只不过是换了一种形式。故永存盼望，永存喜乐，永存感恩！
除了一般吸氧之外，不鼓励高龄患者长期抢救，身上布满针孔、管道。该患者系亲身感受到各种医疗的痛苦，心脏支架安装、心血管造影、支气管镜插管检查、鼻饲、住院时的每日的吊水，等等，无一样不是痛苦的！患者本人拒绝，子女只好从命，乃弃而不用，转而寻求中医帮助，几年来，平安喜乐，转眼已经是年了，太阳升起，美好的一天又开始了，感恩、感谢!
按语二：
患者几年来每年冬天都要用参、附数斤，因医保原因，一直在外院配方，外院医生视其多年来的用药，甚惊骇其为何没有中*？
03
跟诊拾穗
张震苏文
.1.9
实者泻之，虚者补之。今天遇到一个男性患者，既要温补，也要利水化湿。
患者体胖超重，舌上*腻苔，连我也一眼看出此乃湿浊壅聚。
湿浊的脉象多为滑，然而我一搭脉，第一感觉是细，而后仔细体会，且寸尺微，这是气虚血虚。老师的体会比我多一点：关细稍滑，我认为比较合理。我想：这是湿邪过重而损伤了阳气所导致的。还有以下信息：甘油三酯：2.0mmol/L，谷丙：59U/L，肌酐：umol/L，低密度脂蛋白：3.72mmol/L，尿酸：umol/L；尿常规：隐血：3+，尿蛋白：3+，红细胞+。BP：/mmHg。
师按：
该患者肾病高血压（有医院谓：高血压肾病）五年矣！医院。“形盛脉细，少气不足以息者危（《素问·三部九候论》）”。形盛（身高cm/90Kg），脉细（高血压病多见滑、弦、实，见细则脉为脉与证反），事有反常，必有大难，《素问》给我们另外一句话：“少气不足以息”，现在我们还没有见到，但可以窗口期提前：患者尿蛋白、尿隐血。肾功异常，肌酐升高。也就是说，许多生化检查指标，给我们提前了解病情发展的趋势。对此病人，应予温补肾阳，同时利水化湿。
主笔
李铁*
编辑
沈露娜
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