超声心动图在心血管临床诊疗中占有重要地位，临床医生对了解、掌握超声心动图的意愿也十分强烈。有鉴于此，中国医学论坛报今日循环及官方APP“壹生”与成医院心内科孔令秋大夫联手打造《手把手教你学心脏超声》系列课程，其中视频讲座每隔一周在APP内直播，文字版内容则由今日循环在每周一定期发布，欢迎您订阅、分享！
胸痛（chestpain）是临床上常见的症状，也是急诊常见的就诊原因，其临床表现可轻可重。因此，胸痛的诊断及鉴别诊断极为重要。
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病理及病理生理
（1）分型
各种理化刺激因子，如缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死等都可以刺激痛觉感受器，产生神经冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。
根据起病时间及病程长短，可将胸痛分为急性及慢性胸痛；根据疼痛起源部位，可将胸痛分为多个不同种类（下表）。本节主要讨论由心血管系统疾病所致的急性胸痛，这也是急性胸痛中最为凶险的类型。
表-1急性胸痛的分类（点击查看大图）
（2）病理生理
病理生理改变与患者原发病的部位、性质及严重程度有关。一般非胸腔脏器所致胸痛者，除引起交感神经兴奋症状，如心动过速和血压升高外，多无严重的血流动力学异常。而胸腔脏器引起胸痛者，可出现明显血流动力学异常，如急性冠脉综合征、急性主动脉综合征和肺动脉栓塞可导致患者出现大面积心肌梗死、主动脉破裂及急性肺梗死而致猝死。
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超声心动图检查
心血管疾病所致的急性胸痛最为常见，同时也最为凶险，但若能及时进行内科介入或者外科手术，多能挽救生命。及时和准确的病因学诊断是决定患者临床疗效的关键。超声心动过图具有快速、便捷、可移动至床旁等优点，可以在第一时间对心脏结构、血流及功能进行全面评估，确定有无器质性疾病。医院急诊科及监护室均已配备便携式超声检查设备，在胸痛的诊断中发挥了至关重要的作用。
（一）胸痛患者超声观察内容
引起胸痛的疾病众多，在进行超声检查时，需进行鉴别的疾病涉及缺血性心脏病、梗阻性结构性心脏病、急性重症心肌炎、肺栓塞、主动脉夹层等。除进行常规数据测量外，还应着重观察以下方面的内容：
（1）心包：重点观察心包回声有无增强，心包腔有无积液、团块状异常回声等；
（2）心肌：观察室间隔及心室游离壁有无异常增厚或变薄，心尖部有无异常膨出；静息状态下有无节段性室壁运动异常；心室腔形态在收缩期有无心尖局限性膨出的“鱼罐样”改变；观察心肌内有无异常回声；
（3）瓣膜：观察主动脉瓣有无增厚、钙化及开放受限；主动脉瓣有无脱垂及反流；二尖瓣腱索及乳头肌有无断裂；
（4）血管：探查对象包括肺动脉主干及分支、主动脉弓、胸腹主动脉；重点观察有无内径增宽、内膜撕裂及血栓形成等；
（5）血流：观察各瓣口有无前向血流加速、瓣上有无反流；观察房、室水平有无分流；评估左、右心室流出道有无血流异常加速，评估肺动脉及分支血流有无减速；
（二）胸痛疾病的超声表现
虽然急性胸痛涉及疾病较多，然大多数心源性胸痛及少数非心源性胸痛患者均具有较为特异性的超声改变，及时发现并进行干预能显著改善临床预后。
（1）急性冠脉综合征（ACS）
ACS包括不稳定型心绞痛及急性心肌梗死，二者共同的发病基础在于冠状动脉内不稳定斑块破裂所致急性心肌缺血。由于局部心肌缺血，ACS患者超声检查时，可发现局部心肌运动减低，甚至出现节段性心肌运动异常。结合超声造影及负荷试验，还可用来评估患者心肌存活状况。
超声造影剂负荷试验，可用来评估有无心内膜下缺血及心肌存活
（2）主动脉夹层（AD）
超声显示主动脉受累部位不同程度的增宽；动脉管腔内见漂浮内膜，并将主动脉管腔分为真假腔；真腔中血流速度快，故颜色鲜艳；假腔中血流缓慢，颜色暗淡，两种颜色由撕裂的内膜隔离。彩色多普勒有助于判断真假腔间相交通的血流信号，还可了解AD伴发的其它血流动力学改变，如累及升主动脉者常伴有不同程度的主动脉瓣反流。
主动脉夹层一例：主动脉弓长轴切面显示局部内膜撕裂（图A）；术中所见证实超声所见（图B）
（3）急性肺动脉栓塞
直接征象系在肺动脉主干及分支内探及血栓回声，此时可直接作出肺动脉栓塞的诊断；相当一部分患者不能直接发现血栓回声，此时肺栓塞的间接超声征象具有很大的提示价值：①心腔内径变化：右心室扩大，左心室减小，右心室／左心室0.5。②室壁运动异常：右室壁运动障碍；室间隔左移，室间隔与左室游离壁运动不协调。③肺动脉高压：三尖瓣反流速度2.7m/s；肺动脉增宽，肺动脉内血流色彩暗淡；肺动脉血流频谱形态呈双峰，频谱峰值前移，肺血流持续时间缩短。④卵圆孔开放，出现右向左分流。⑤下腔静脉扩张，塌陷指数下降。
超声心动图显示肺动脉内血栓形成：图A为右肺动脉内血栓（TH）；图B显示血栓位于左肺动脉起始部，局部血流速度明显减缓
（4）肥厚型梗阻性心肌病
超声心动图对肥厚型梗阻性心肌病的诊断有肯定价值，可显示室间隔与左室后壁非对称性肥厚，二者比值大于1.5，收缩期可见二尖瓣前瓣前向运动，即SAM征，部分患者可因此合并二尖瓣反流。这一现象主要与左室流出道狭窄致压力阶差升高有关。休息时收缩期压力阶差30mmHg，则说明左室腔内存在梗阻，压力阶差越大表示梗阻越重。
肥厚型梗阻性心肌病超声表现A图：胸骨旁左心室长轴切面示室间隔（星号）明显肥厚；B图：心尖三腔心切面示左室流出道血流加速（箭头）
（5）严重主动脉瓣狭窄
常见原因为风湿性及瓣膜退行性变。二者超声表现有相似之处，均出现主动脉瓣增厚、钙化，瓣交界粘连，开放明显受限；若瓣体挛缩，可致瓣膜反流。风湿性主动脉瓣狭窄多为联合瓣膜损害；而退行性变者出现联合瓣膜损害者较少。
主动脉瓣退行性变超声特点，可见瓣叶明显增厚，伴有钙化
（6）急性心包炎
急性心包炎可同时合并有心肌炎和心内膜炎，也可以作为唯一的心脏病损而出现。多伴有胸骨后和心前区疼痛，胸痛性质和心绞痛相似，主要见于炎症变化的纤维蛋白渗出阶段。此时行超声心动图检查，可发现心包腔大量条索状回声，为渗出的纤维蛋白。胸膜本身无痛觉神经，这类患者胸痛是病变累及附近的纵隔或胸膜所致。当心包炎出现大量心包积液时候，胸痛往往消失。
图急性心包炎纤维蛋白渗出期超声改变
急性心包炎出现大量积液
（7）急性病*性心肌炎
病*性心肌炎表现缺乏特异性，临床诊断较为困难。超声心动图虽不能作为心肌炎确诊的手段，但可用以排除其它心脏疾患。通过观察心脏结构及功能改变，检测血流动力学异常，能为心肌炎诊断提供依据。
急性病*性心肌炎患者心脏形态改变表现为左心室扩大，但形变幅度较扩张型心肌病小，且为可逆性病变。由于心肌间质水肿，可致心肌肥厚，以室间隔及左心室后壁为著。急性期心肌回声以减低型为主，而亚急性心肌炎患者心肌回声不均匀或者弥漫性增强。几乎所有急性心肌炎患者均存在心室收缩及舒张功能降低。
（8）应激性心肌病
应激性心肌病又称为心尖球形综合征、Tako-tsubo综合征，是一种少见的可逆性的心肌病；主要特点为一过性的左心室收缩功能障碍，酷似急性心肌梗死的心电图改变和心肌坏死标志物的增高，但冠状动脉造影没有冠状动脉闭塞性病变。
急性期超声检查可观察到左心室内径和容量正常或增大；左心室中间段及心尖段节段性运动减弱或消失，而基底段收缩功能正常或增强，导致心尖球形样变；左心室整体收缩功能明显减低；病情缓解期左心室内径和容量恢复正常；室间隔与左心室游离壁各节段运动正常和协调，心尖气球样改变消失；左心室收缩功能恢复正常。需结合临床，排除急性心肌梗死、心肌炎及嗜络细胞瘤等疾病。
应激性心肌病患者超声表现一例：图A、C示患者舒张期心室形态改变不大，图B、D示收缩期心室基底段过度运动，而心尖区呈气球样改变
（9）乏氏窦瘤破裂
乏氏窦瘤破裂又称为主动脉窦瘤破裂，发病年龄多在20～40岁之间，约三分之一的患者起病急骤，在剧烈活动后出现心前区或上腹部剧烈疼痛、胸闷和呼吸困难。症状持续数小时到数天不等，类似心绞痛发作。超声心动图是本病的主要确诊手段。表现为病变主动脉窦局限性隆起，窦壁回声中断，于舒张期突入右心室或有右室流出道。多普勒超声有助于显示分流信号。
实时三维超声示右乏氏窦瘤破入右心室流出道（图A）；术中见右乏氏窦呈瘤样扩张（图B）
（10）冠状动脉瘤
冠状动脉发生局限性或弥漫性扩张，超过原来直径的两倍以上，呈单发性或多发性的瘤样改变称之为冠状动脉瘤(coronaryaneurysm)。先天性冠状动脉瘤最常见于右冠状动脉瘤，瘤腔内可因血栓形成，继而血栓栓塞化和心肌梗死。后天性冠状动脉瘤，可见于冠状动脉粥样硬化、川崎病等。冠状动脉瘤本身不引起症状，通常在尸检或行冠状动脉造影时偶然发现，其临床表现可为心绞痛或急性心肌梗死的症状和体征，瘘口大者也可以发生心力衰竭。
巨大冠状动脉瘤（虚线部分）突入右心房，瘤腔内大块血栓（星号）形成，冠脉与瘤腔结合处（箭头）明显增宽
（11）胸主动脉瘤
胸主动脉瘤为胸主动脉某段管腔的病理性扩张。按病理解剖可分为真性和假性动脉瘤。发病率随年龄增长而增加。胸痛是胸主动脉瘤最常见的症状，多为胀痛或跳痛。若出现撕裂样剧痛，可能为瘤体扩展，濒临破裂。
超声心动图示升主动脉（AAO）明显扩张，主动脉瓣相对关闭不全（AR）
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胸痛治疗策略的干预
1.血流动力学评估
急性冠脉综合征及应激性心肌病患者可出现心肌收缩力下降，导致低心排综合征而危及生命，超声检查时应注意评估心室容量及射血分数。肥厚型梗阻性心肌病及重度主动脉瓣狭窄患者，因射血量下降，可导致晕厥甚至猝死，超声检查时应重点评估心室-主动脉压力阶差，评价心输出量，指导选择合适的手术时机。肺动脉栓塞患者可出现右心室容量及压力负荷的急剧升高，而导致右心衰竭，超声检查时应该注意评估心室容量及射血分数。主动脉瘤患者应重点评估主动脉瓣反流严重程度及测量左心室舒张末期容积。冠状动脉瘤的患者由于局部血栓形成，可能出现明显的心肌缺血，若患者出现心肌节段性运动异常或射血分数下降，应建议患者尽早手术。
2.胸痛并发症的评估
胸痛原发病可导致患者出现各种机械性及功能性并发症。其中大部分机械性并发症均可通过超声心动图进行评估。
急性冠脉综合征及冠状动脉瘤的患者可因心肌缺血，而出现各种并发症；其发生部位往往和患者病变冠状动脉的支配区相一致。正确掌握患者冠状动脉支配区对判断受累血管至关重要。
冠状动脉及其支配区示意，前后位（ANT）观察
冠状动脉及其支配区示意，右前斜位（RAO）观察
冠状动脉及其支配区示意，左前斜位（LAO）观察
心肌缺血所致心脏机械性并发症包括室壁瘤形成、心室壁穿孔、乳头肌断裂等。由于心肌运动搏幅减低，局部血流淤滞，心腔内可以形成附壁血栓，一旦脱落，可导致严重的周围动脉栓塞。结合多普勒超声或者超声造影，多数并发症可以在早期得到诊断。
实时三维超声结合心肌造影诊断心梗后真性室壁瘤（箭头）
心肌梗死后左心室心尖部附壁血栓形成（星号）
3.术中超声引导与检测
心室壁穿孔若是发生在心室游离壁可出现心包填塞。患者一旦出现血压进行性下降或电机械分离，应考虑此类并发症出现并在超声引导下进行紧急心包穿刺。
发生于室间隔的穿孔其血流动力学类似于室间隔缺损，其封堵治疗过程也与先天性室间隔缺损相类似，然而由于心肌梗死后，室间隔穿孔周围组织脆性增加，可安排患者在室间隔穿孔出现4-6周进行内科介入封堵术。当封堵伞过大或牵拉力度过猛时，有可能将缺损撕裂，加重原有病变；超声监测、引导可有效防止此类手术并发症。
图心肌梗死后肌部室间隔缺损（图A）及介入封堵术后（图B）超声表现
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胸痛常用筛查手段对比
常规超声心动图已然成为危急重症医学的重要组成部分，在评估血流动力学方面，有着其它检查手段所不能及的优点。然而，由于胸痛所涉及的疾病众多，临床表现各异，往往需要结合多种影像学检查方式方能得到准确的诊断。理解各种筛查手段的优劣性（表-2），并在临床中进行合理选择，有助于快速而准确的达到准确目的。
表-2心源性胸痛常用筛查手段的优劣对比
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