近日，周围血管科团队成功完成西北首例慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者的肺动脉球囊成形手术。
患者56岁男性，肺栓塞病史2年，此次发病表现为爬一层楼梯或者稍快速行走后即可感到胸闷气短，严重影响生活质量，因慕名来到交大一附院周围血管科求治。入院后各项检查提示患者心脏明显增大，右心增大为主，肺动脉压力升高，诊断为重度慢性血栓栓塞性肺动脉高压。
慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)是公认的一种肺动脉栓塞并发症。约1%-4%的急性肺动脉栓塞和10%的复发性肺动脉栓塞的患者会发展为CTEPH。和其他类型的肺动脉高压一样，若未得到正确而及时的干预，CTEPH可以进展为右心衰竭最终死亡；肺动脉压力越高，预后越差。平均肺动脉压大于40mmHg，如不接受治疗，5年生存率约30%。
对于肺动脉主干及近端有机化血栓的CTEPH患者，外科肺动脉血栓内膜剥脱术是有效的治疗手段。解剖形态不适合手术者，可采用经皮腔内血管成形术。但两类手术均风险相对较大，手术复杂，易出现并发症，国内只有少数机构开展。如果不能手术的患者，只能长期服用昂贵的降低肺动脉压力的靶向治疗药物。
经过慎重的术前评估和围手术期准备，田红燕教授、张*波主治医师、马强主治医师为患者进行了血流储备分数（FFR）指导下的肺动脉球囊成形术。术中检查发现患者肺动脉压力高达90/18mmHg，平均肺动脉压高达45mmHg。在DSA下耐心细致的寻找到严重狭窄的肺动脉，进行了有效的球囊扩张。术后患者回复良好，随访一月，目前活动耐量明显改善，气短等症状得到了缓解，目前正在准备二期手术。
右大脑中动脉狭窄自膨支架置入后球囊后扩张1例颅内动脉狭窄球囊预扩张后放置自膨支架，除非有明显的残余狭窄或支架贴壁不良，一般不予后扩张处理。本期我们汇报一例女性患者，因右大脑中动脉狭窄自膨支架置入后存在一定程度残余狭窄，行球囊后扩张的血管内介入治疗过程。
病例详情
患者女性，72岁，主因“发作性左上肢麻木无力1月余”入院。1月前无明显诱因出现发作性左上肢麻木无力，偶伴言语含糊、反应迟钝，每天发作2-3次，每次持续约1小时缓解，无其他伴随症状。医院行头颅MRI示（图1）：右额颞顶叶急性脑梗死。
图1
头颅MRA示（图2）：右大脑中动脉M1段重度狭窄。
图2
给予阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物及输液等治疗后症状仍有发作，为进一步行血管内治疗收住我科。
既往高血压病史10余年，脂蛋白代谢紊乱病史多年（具体不详），长期吸烟史。
入院查体：右利手，神志清楚，言语对答正确，反应稍迟钝，左下肢肌力5-级。
入院查血栓弹力图AA%，ADP86.9%。
入院CTA示（图3）：右大脑中动脉M1段重度狭窄。
图3
入院CTP示（图4）：右额颞顶叶、右颞顶枕交界处可见大片状异常灌注区。
图4
入院DSA（图5-8）：右大脑中动脉M1段重度狭窄，未见明显右大脑前动脉、大脑后动脉软脑膜动脉代偿同侧大脑中动脉供血区域。
图5
图6
图7
图8
高分辨核磁示（图9）：右侧大脑中动脉M1段管腔狭窄，斑块形成，但强化不明显。
图9
DWI示（图10）:与前相比仍有新发病灶。
图10
入院后给予双联抗血小板（拜阿司匹林mg1/日+波立维75mg1/日）、降脂（立普妥40mg1/日）等治疗。
术前讨论
1.患者右大脑中动脉M1段重度狭窄，双联抗血小板聚集治疗后症状仍发作，有介入治疗指征。
2.治疗策略：右大脑中动脉M1段重度狭窄，狭窄部位较短，造影示斑块偏下壁，拟球囊预扩张，再放置长度稍短的自膨式支架。
3.相关风险：穿支闭塞、急性或亚急性血栓形成、高灌注等。
治疗过程简述
全麻下右侧股动脉穿刺置入6F动脉鞘，6F导引导管至右颈总动脉C1段以远，造影示右大脑中动脉M1段重度狭窄（图11）。
图11
将Transnd（0.″，cm）微导丝至M2段。沿微导丝送入Gatway球囊（2.0mm×9mm）至狭窄段，在狭窄处预扩2次（压力6atm）。
图12
沿Transnd微导丝送入Wingspan自膨式支架（2.5mm×9mm），释放后造影提示支架中段仍有30%左右残余狭窄（图13）。
图13
遂将微导丝重新塑形后再次越过支架，用原球囊给予后扩（压力8atm）一次，造影显示残余狭窄约10%后结束治疗（图14）。
图14
术后查体同前。
术后复查头颅CTA示（图15）:置入支架通畅，远端血管分支正常。
图15
术后CTP示（图16）:右大脑中动脉供血区域灌注较术前改善。
图16
讨论
1.本例自膨支架释放后仍存在一定程度的狭窄是决定采用球囊后扩张的原因。2.考虑到支架置入处较为平直，且贴壁尚可，遂直接将微导丝头端塑了一个较大的C型弯，就较为顺利地通过了支架；但对于支架释放后有一定的成角弯曲，或者存在支架贴壁欠佳的情况，应采用微导丝结合微导管穿越支架。3.在血管成角部位，后扩张开环支架会比后扩张闭环支架风险大一点，因支架支柱（Strut）更有可能损伤血管壁。但在平直段后扩张开环支架，如同本例，还是较为安全。4.充分预扩张病变，能避免自膨支架放置的后扩张操作，但在真实世界里因种种原因，有时很难实现。
球囊导管在钙化病变中的应用
冠状动脉钙化病变在冠心病患者中普遍存在，它冠脉介入治疗中坚固的“堡垒”，其发生率高，处理难度大。冠脉旋磨术及血管内超声（intravascularultrasound,IVUS）等手段的运用可以帮助有效处理钙化病变。此外，充分利用球囊导管来帮助预判病变、扩张病变，也是钙化病变处理中至关重要的环节。
流行病学资料显示，冠状动脉钙化随年龄增加而增加，在40～49岁人群中的发生率为50％，60～69岁人群中的发生率为80％。冠状动脉狭窄程度越高，伴有钙化的概率也越大。高龄、脂质代谢异常、糖尿病、甲状旁腺功能亢进、慢性肾病、肾透析及高钙血症的患者是冠状动脉钙化病变的高发人群，其病变的钙化程度较严重。此类钙化病变处理起来具有如下难点：（1）钙化病变往往伴随血管成角、迂曲病变，有介入器械不能到位、支架脱落、导丝断裂等风险；（2）钙化病变属于高阻力病变，球囊扩张时难以充分扩张，甚至会发生球囊破裂等情况；高压力扩张时易发生血管夹层、穿孔、破裂、无复流等概率明显增加；（3）钙化病变容易出现支架膨胀不全、贴壁不良、支架不规则变形等情况，从而导致支架内血栓、支架再狭窄。基于此，钙化病变的处理对于患者预后的影响非常重要。球囊扩张受阻可导致支架植入困难或者支架膨胀不全，严重者引起内膜撕裂，发生远期血栓或再狭窄。因此，球囊导管的成功应用应是最为基础也是非常关键的一步。
处理钙化病变的第一步应是准确判断钙化病变程度。随着现代医疗器械以及影像学的发展，判断钙化病变可有多种手段。常规的冠脉造影对轻至中度钙化病变的敏感性较差，对明显钙化的敏感性仅为中等。目前检测冠状动脉钙化的金标准是血管内超声（IVUS），它可较好地判断钙化的位置和范围，帮助指定介入治疗的策略，其敏感性为90％，特异性为％。IVUS可区分钙化是表浅钙化、深层钙化还是点状钙化。根据IVUS下钙化病变累及血管腔的范围，可将钙化病变分为Ⅰ~Ⅳ级。Ⅰ级指钙化病变的夹角小于90°，即轻度钙化，可通过普通的球囊进行扩张；Ⅱ级为钙化范围在91°~°之间；Ⅲ级提示是~°之间，Ⅱ、Ⅲ级相当于中度程度钙化并伴有局部明显的病变。此种情况下球囊支架通过不佳，同时支架扩张的效果也可能会受影响；Ⅳ级是°~°的重度环形钙化，需充分的预扩后应用旋磨术以保证球囊和支架的通过。
钙化病变高发人群造影前应用冠脉造影术（CTA）对病变范围和程度评估，如术前未行CTA，造影时见严重钙化者推荐IVUS辅助检查和治疗。轻度表浅的钙化病变与无钙化病变治疗大致相同；钙化位于斑块基底部，对PCI操作影响不大，无需旋磨；斑块位于内膜且严重者，通常球囊扩张困难，需使用切割球囊或旋磨；多数钙化病变可用球囊扩张，但不宜使用较高压力（≥16atm）强行扩张。球囊无法通过时可行旋磨术后，再行球囊扩张置入支架。所用球囊可分以下三类：
1.常规工作球囊：目前常规工作球囊为半顺应性，轻度、表浅钙化病变可使用常规工作球囊。半顺应性球囊材料厚，爆破压低（12-16atm），其柔顺性、跟踪性和通过病变能力较好，但耐高压性、精确扩张能力偏弱。半顺应性球囊对中、重度钙化病变扩张成功率低、并发症发生率高，当球囊压力达16atm未能充分扩张病变时应撤出球囊，选择其他方法。球囊不能扩张的钙化病变应避免置入支架。
2.非（低）顺应性球囊（Non
3.切割球囊（CuttingBalloon,CB）:切割球囊也适用于轻中度钙化病变。但对于IVUS提示Ⅲ~Ⅳ级严重钙化病变不建议使用切割球囊。使用切割球囊时应按照说明书标称的压力进行扩张，最大不应超过12atm，以免过高的压力导致刀片嵌顿而难以收回。切割球囊主要通过压缩斑块、出现夹层达到与普通球囊扩张达到同等程度的管腔扩大。切割球囊的禁忌证：（1）参考血管直径＜2mm。（2）弥漫性病变（长度＞20mm）。（3）无保护的左主干病变：因切割球囊压力回撤较慢，故用于左主干病变风险较大，仅限于少数技术非常熟练的操作者开展。（4）高度成角及极度扭曲血管的病变：因切割球囊顺应性较差、硬度较高，故难以达到病变。（5）严重的钙化病变：难以被切割球囊充分扩张。（6）慢性完全闭塞病变及狭窄＞95％的病变：因切割球囊的直径及外形较大，难以到达并跨越此类病变，此时要先用1.5~2mm直径的小球囊预扩张后再用切割球囊扩张。
不同程度的钙化病变具体处理原则如下：（1）针对轻度钙化病变，一般直接用球囊充分预扩张处理；如遇病变狭窄较重、钙化层较厚，容易将球囊刺破，建议缓慢加压以免球囊破裂，此时应选择比血管直径小0.5mm以上的非顺应性、耐高压球囊进行充分预扩张，压力控制在8atm以上，充分扩张后运用DES术，并使用非顺应性球囊进行后扩张。（2）针对中度钙化病变，可选择非顺应性球囊进行初探病变软硬程度同时进行充分预扩张，扩开病变后再置入支架。但由于顺应性球囊易被钙化划破，不建议高压扩张。可选择非顺应性球囊来进行预扩，利用较高压力将病变扩张，同时减少过度扩张带来的风险。若无法预扩，可选择非顺应性球囊或切割球囊再次尝试扩张开病变，或采用旋磨术，切忌使用球囊强行扩张。成功置入支架后再利用非顺应性球囊后扩张。（3）针对重度钙化病变，有条件和经验者可主动选择旋磨，旋磨时需要注意选择强支持指引导管，逐级递进地磨头大小的选择，并采取边进边退的办法；缩短每次磨头和病变接触的时间并多次旋磨，期间利用旋磨液旋磨后利用非顺应性球囊进行充分预扩张。支架置入后可利用非顺应性球囊进行充分的后扩张，选择比支架稍短、直径小半号的球囊进行高压扩张，并适当增加扩张持续时间，以获得充分压力传递。需要强调的是，钙化病变血管内支架金属和病变部位很难做到完全贴壁和完全膨胀，因此使用非顺应性球囊进行后扩张非常重要。
钙化病变高压扩张时，需要避免的主要风险是球囊破裂和产生冠脉夹层。钙化与非钙化病变移行处在球囊扩张时产生不均匀剪切力，球囊瞬间破裂产生高压水流易在移行处造成血管夹层，严重时造成冠脉穿孔。夹层可通过置入支架进行补救；一旦发生冠脉穿孔，则需通过球囊低压长时间压迫或置入覆膜支架。钙化病变处理过程中，由于病变较硬，球囊扩张时易出现打滑现象，可使用15mm或20mm长球囊、利用双导丝策略或缓慢充盈球囊等方式，或选择使用切割球囊防止打滑。术前应积极利用IVUS帮助判断钙化的位置和范围，术中帮助判断支架贴壁和膨胀情况，并利用其预判并发症的发生情况，如夹层、无复流等。
综上所述，钙化病变发生率高，处理起来较为困难，并发症的发生率也高，选择合适的介入策略至关重要。非顺应性球囊在进行充分预扩张和必要后扩张、保证手术操作的成功和远期的疗效上至关重要。介入心脏病学医师首先应该正确识别和评估钙化病变，积极利用IVUS等影像手段预判钙化的程度并指导支架的置入，对于中重度钙化病变，应主动考虑旋磨术。
升级啦！——Cordis球囊家族新品分享
首都医科大学附属医院杨清教授为我们分享了Cordis球囊家族新品——IKAZUCHIRv球囊和FORTISⅡ非顺应性球囊。杨清教授表示目前预扩球囊最大的临床需求是如何最大程度的提高通过性。IKAZUCHI作为新一代MiniBalloon，是专为复杂病变设计的半顺应性球囊。IKAZUCHIRv球囊的优化的头端设计、创新的P.T.M推送杆和最小化推送杆外径、优异的亲水涂层和双折叠等特点可提升球囊在复杂病变中的通过性。杨清教授表示非顺应性球囊利于优化支架释放。FortisⅡ非顺应性球囊具有高压可控的特点，是市场上唯一RBP高达22atm的国际品牌的非顺应性球囊，此外，还具有精准扩张和最佳的通过性等特点。
复杂病变中的球囊选择策略
“复杂冠脉病变是冠心病中较严重的类型之一。SYNTAX评分是一种使用血管造影评估冠脉病变复杂程度的方法。分值越高说明冠脉病变复杂程度越高。PTCA球囊扩张是目前所有冠心病介入治疗技术的基础。PTCA球囊具有顺应性、推送性、跟踪性、通过性、命名压和爆破压等特点，其主要作用是到达病变并通过病变和扩张病变。目前复杂冠脉病变常用球囊包括顺应性球囊、半顺应性球囊、非顺应性球囊、切割球囊、棘突球囊和双导丝球囊。CTO病变宜选择单标记、整体交换、小外径球囊；长病变原则上选用比病变长的球囊，以防两端撕裂并减少扩张次数；分叉病变可选双导丝球囊、切割球囊；小血管病变、弯曲病变和钙化病变：均可选用外形小，推进性好的球囊。”来自医院辜和平教授会中分享到。
当急性心梗碰上CTO
河南医院陈玉善教授为我们分享了一个病例，患者男性，59岁。因“间断上腹部不适3月，加重伴心前区不适1天”收入我院消化科。入院诊断为冠心病、非ST段抬高心肌梗死，心功能I级；高血压病3级和慢性胃炎。次日早上患者突发胸闷、胸痛加重等症状，含化及静脉应用硝酸甘油约20分钟不能缓解。再次沟通家属，拟急诊手术。术后使用阿司匹林片等药物治疗。基于以上病例，陈玉善教授表示对于ACS患者应当评价危险分层，选择合适手术时间。对于CTO病变及较为复杂病变，应用通过性好的球囊和支架会提高手术成功机会，减少不必要的麻烦。
点评：
李瑞建教授：首先我对这个病例CTO的诊断可能有点疑问。这个病例给我的感觉是近期闭塞。其次，只有在血管充分扩张以后，再给予血管扩张药物，充分扩张血管直径和血流引入，这时候再放支架会更有利。
前降支根部两次分叉，支架如何选？
医院邢*辉教授表示他收治了一个患者，男性，53岁。患者主诉阵发性胸闷半月余，医院诊断为“冠心病急性心肌梗死”，行溶栓治疗（具体不详）后症状较前缓解。入院诊断为冠心病，急性下壁心肌梗死，心功能I级。患者为冠脉三支病变，左冠涉及前三叉病变及LAD与D1真性分叉病变，我们的支架选择原则是如果LAD与LM管腔差距较大，且成角较大，我们就选择单支架。如果LAD与D1为真性分叉病变（1,1,1），D1管腔＞2.5mm，且成角较小，我们就选择双支架术。基于上述原则我们为患者进行了手术治疗。术后规律复查，未见明显胸闷不适。
点评：
辜和平教授：每一个病人上手术台之前，作为医生我们应该按照以下流程分3步展开诊治：首先对病人的病情进行充分评估；其次对病变进行充分评估；最后，在手术前制定清楚明晰的手术路线(手术前应充分考虑到术中可能会出现的各种问题以及提前制定相应措施，不能临时抱佛脚)。如果按照这个流程进行，这样就能同时为医生和病人避免各种麻烦。
[病例思辩】急性左主干闭塞介入治疗球囊的合理选择
医院的李瑞建教授分享了1例“急性左主干闭塞介入治疗”病例。该患者男性，54岁，因“突发胸闷、憋气3小时”以“急性广泛前壁心肌梗死”收治。入院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性心肌梗死(广泛前壁)，心功能IV级(KILLIP分级)；高血压病。手术以IABP辅助，选择IKAZUCHI、FortisⅡ球囊以及不同型号BuMA支架等展开。术后4天拔除IABP，16天后出院。出院后使用抗凝等药物。李瑞建教授认为首选CABG还是PCI须以技术成熟为前提，以患者的安全为首要考虑；急诊PCI操作应尽量简单快捷；手术时应注意造影剂使用、支架选择(单、双支架)等细节问题，不过于追求完美。
点评：
程冠昌教授：急诊中遇到左主干闭塞的患者十分危急，李教授对该病例处理得非常好。医院，主要靠右主干建立了良好的侧支循环。建议在这种情况下无需做右干造影。若患者血流动力学实在不稳，可使用provisional技术，并采用CrossOvr技术植入支架。后续再择期行Crush术式。
旋磨后采用mini－crush技术成功处理LM末端分叉合并重度钙化和迂曲病变
西安医院雷新*教授分享了1例旋磨后采用mini－crush技术成功处理LM末端分叉合并重度钙化、迂曲病变患者的诊疗。该患者男性，65岁，发作性心悸、胸闷2月，给予内科保守治疗，效果不佳，心绞痛频繁发作。入院诊断为冠心病；不稳定型心绞痛；陈旧性前间壁心肌梗死；缺血性心肌病；心功能Ⅱ级；高血压病3级(极高危)。考虑到该患者血管的特殊性，选择PCI，并考虑行旋磨术，术中需要考虑行IABP。雷教授认为如果行回旋支和右冠旋磨，临时起搏器必不可少。
点评：
辜和平教授：旋磨难度大，要求“慢进快退”。另外，建议旋磨术后再用切割球囊进行扩张治疗，以达到完美效果。对于旋磨术后再用切割球囊治疗，雷教授也认为有待商榷，原因有三：1.三级以上钙化，刀片可能无法切割到；2.切割球囊运送较为困难；3.切割球囊费用昂贵。
总结：会议最后，高传玉教授对本次大会进了总结，“此次大会探讨了复杂病变球囊选择与操作技巧，杨清教授和辜和平教授为我们做了精彩报告。从实践出发，陈玉善教授、邢*辉教授、李瑞建教授和雷新*教授为我们提供了具有代表性的精彩病例，这对于促进复杂病变球囊的合理选择和规范复杂病变球囊操作技巧具有重大意义。与会的专家们也表示，期待Cordis全新的IkazuchiRv球囊和FortisⅡ能为复杂病变的治疗带来更多的选择。”
目的
Objctiv
探讨腹主动脉球囊阻断术在中央型前置胎盘伴胎盘植入产妇剖宫产术中的应用价值。
2方法
Mthods
回顾性分析年1月至年2月在医院住院行剖宫产分娩的48例中央型前置胎盘伴胎盘植入产妇的临床资料,其中24例产妇选择剖宫产术前预防性应用腹主动脉球囊阻断术(球囊阻断术组),另外24例仅行剖宫产术(对照组)。分析比较两组产妇的手术时间、术中出血量、术中输血量、手术前后血红蛋白水平变化、子宫切除率及相关并发症;同时比较两组产妇术后住院时间、术后24h凝血功能指标(活化部分凝血酶原时间、纤维蛋白原、D-二聚体)、再灌注损伤指标(包括磷酸肌酸激酶、磷酸肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶)以及衡量肾功能的指标(血肌酐)。
3结果
Rsults
球囊阻断术组和对照组产妇的术中出血量[分别为m(l~ml),m(l~ml)]、术中输血量[分别为m(l0~ml),m(l0~1ml)]分别比较,差异均有统计学意义(Z=-3.,P=0.;Z=-2.,P=0.);球囊阻断术组手术前后血红蛋白水平变化(12.8±13.4)g/L,低于对照组(22.9±20.1)g/L,差异有统计学意(t=-2.,P=0.)。球囊阻断术组中释放球囊恢复血流后13例产妇仍有出血,其中5例产妇行子宫动脉栓塞术,5例产妇行子宫动脉结扎术,3例产妇行宫腔填塞术;1例发生右下肢静脉血栓。球囊阻断术组中无产妇切除子宫,对照组有2例(8%,2/24)产妇切除子宫,两组的子宫切除率比较,差异无统计学意义(P=0.)。
4结论
Conclusion
腹主动脉球囊阻断术可以明显减少中央性前置胎盘伴胎盘植入产妇的剖宫产术中出血量及术中输血量,但释放球囊后仍有继续出血的风险,必要时需加用其他止血方法。
5关键词
KyWords
前置胎盘;侵入性胎盘;气囊阻塞;主动脉,腹
[专家点评]
前置胎盘伴胎盘植入是产科危重症之一,容易在剖宫产术中和术后出现难治性出血;尤其是术中大出血问题,一方面因循环不足危及生命,另一方面出血会明显增加手术的难度。为此,目前有许多方法力求止血和减少术中大出血,其中腹主动脉阻断术是近年来开展的方法之一,很多的研究已证实其减少出血的有效性和安全性,起到了挽救产妇生命的作用。但是,我们知道人体的循环系统呈立体网络结构,对于一个器官来讲,除了主要供给血管外,还会存在旁路的血液供应通路,而后者在术前是不易通过影像学检查进行准确评估的。出血主要是血管完整性被破坏,充分止血非常必要。由于中央型前置胎盘伴胎盘植入产妇的术中出血会异常凶猛,严重影响手术视野、增加手术风险,甚至造成循环系统衰竭。采用腹主动脉球囊扩张阻断术的目的是阻断子宫和盆腔上游的血液供应,使得手术野“干净”易操作,起到暂时“断流”的目的。但它不是止血方法,而且在低灌注和阻断灌注的情况下,出血部位可能不明显、止血可能不充分,当球囊阻断撤除后,止血不充分的部位还会有出血的概率。此文结果显示,在行腹主动脉球囊阻断术产妇中,仍有补充后续止血方法(比如子宫动脉栓塞术、子宫动脉结扎术、宫腔填塞术等)。它给读者的警示作用在于,不能简单地把球囊阻断当做手术唯一的止血方法,以往报道成功的病例,成功的经验更在于“成功断流”加上“满意止血”。手术中应该全面评估出血部位,充分止血,促进子宫收缩,以减少出血。
颅内动脉粥样硬化血管狭窄球囊成形术的新证据年1月《JournalofNurosurgry》杂志发表了题为“对症状性颅内动脉粥样硬化性疾病（ICAD）行次最大化的血管成形术（submaximalangioplasty）的前瞻性研究”的文章，公布了第一阶段的研究成果。该研究分析了ICAD导致的血管狭窄的治疗现状，指出ICAD大约占缺血性卒中的10%，其治疗方式各有利弊。支架和强化药物治疗预防颅内动脉狭窄的复发性卒中研究（SAMMPRIS）显示支架置入有较高的围术期并发症发生率（15%）。虽然药物治疗组卒中的发病率低于支架组，但仍有12%的卒中复发率。这个结果提示，如果能将围术期的风险降至最低，介入手术仍是治疗ICAD的一个可行的选择。次最大化的血管成形术可以减少血管血栓栓塞、血管穿孔及再灌注出血的风险，提供ICAD血运重建的替代治疗。
该研究第一阶段的试验是对有症状的ICAD患者行次最大化的血管成形术，并评价其安全性。血管成形术是使用一个球囊对狭窄血管进行扩张，病变血管的狭窄率要达到70%以上，该球囊的直径为正常血管管径的50%~70%。主要结果的测量指标是手术后并发症的发生率（发生在30天内和1年的死亡、卒中和出血事件的总和）。
结果研究者对65例症状性ICAD患者进行血管造影筛选，其中24例有明显的血管狭窄并符合该研究的入选标准。平均年龄为64.08岁（中位数，65岁；SD，±11.24岁），多数是男性（62.5%），白人居多（66.67%）。许多患者患有血管相关疾病及具有相关危险因素，包括高血压（95.8%）、高脂血症（70.83%）、吸烟史（54.1%）、糖尿病（50.0%）等。冠状动脉疾病（41.66%）和既往脑缺血疾病（卒中或短暂性脑缺血发作，45.83%）也常常伴发，多数患者（75%）存在前循环狭窄。患者术前平均狭窄为80.16%（中位数80%，中值范围70%~95%），对符合标准者行次最大化球囊成形术，术后的平均血管狭窄率为54.62%（中位数55.5%，中值范围31%~78%）。术后30天病变侧脑区缺血性卒中的发生率为0%，术后1年的发生率为5.55%（仅1例患者出现复发性卒中），死亡率和出血率均为0%。
结论该研究证明次最大化球囊成形术是安全的，接受治疗的24例患者均未出现永久性的术区相关并发症。同时，此试验的局限性也较为明显，样本量较小、未设药物治疗对照组，并且造影随访欠佳，这将导致复发的无症状性狭窄患者没有得到测量。此外，该研究在一个大容量医学中心中进行，其结果可能不具有普遍的代表性。因此，该研究需要长期造影随访并扩大样本量，进一步评估其安全性和有效性，继而减少ICAD患者的卒中复发并确定最大获益的人群。
冠脉PCI中球囊的应用超声引导下人工血管移植内瘘（AVG）球囊取栓并狭窄扩张术图12冲洗后残留的附壁血栓
图13置入鞘管插入导丝
图15将球囊送至静脉吻合口
图16加压扩张球囊未完全张开
图20人工血管血流恢复通畅
盐酸沙格雷酯对糖尿病伴膝下动脉病变球囊扩张成形术后疗效的影响
[摘要]目的：观察盐酸沙格雷酯对糖尿病膝下动脉病变，球囊扩张成形术(PTA)后再狭窄的疗效。方法：选择我科7年4月至年8月收治2型糖尿病合并重症下肢缺血患者46例，男性21例，女性25例，年龄49—93岁，平均73．o3岁。所有患者均为单纯膝下3支动脉病变。按随机数字表法将入选患者按1：1的比例随机分为对照组(拜阿斯匹林)和治疗组(拜阿司匹林联合盐酸沙格雷酯)，每组23例。PTA术后基础治疗两组一致，治疗组加用盐酸沙格雷酯片(安步乐克，mg，每日3次，日本三菱制药)，治疗时间为6个月。疗效观察时间为PTA治疗前、治疗后3个月、6个月。观察项目为静息痛缓解、溃疡愈合、术后成功开通血管通畅及再狭窄的情况，将静息痛完全缓解，或者溃疡愈合评为疗效显著。结果：糖尿病性膝下动脉病变PTA术后，治疗组的症状改善及疗效优于对照组。结论：盐酸沙格雷酯对糖尿病膝下血管病变PTA治疗后，再狭窄的预防、缺血症状的改善有较好的作用。
[关键词]2型糖尿病；膝下动脉病变；球囊扩张血管成形术；再狭窄；盐酸沙格雷酯
[中图分类号]R[文献标识码]A[文章编号]7-()01--04ThfctsofsarpogrlathydrochloridaftrballoonangioplastyindiabticblowthknartrylsionsSHAOZhuang，GUHongbin，WANGZhihong，XIEHuaji，SONGXiaoyong，SUNXiaofngDpartmntofVascularSurgry，Hospital，Blting853，China
[Abstract]Objctiv：Toobsrvthffctsofsarpogrlathydrohloridtabltsaftrballoonangioplasty(PrrA)indiabticblowthkn(BTK)artrylsions．Mthods：Total46cassofdiabtspatintswithsvrlowrlimbischmia(CLI)wrslctdbtwnAugust7andApril．Allcasssuffrdfrom
糖尿病性动脉硬化闭塞症(diabtsartrioscl一rosisoblitration，DASO)是糖尿病常见的并发症之一，膝下动脉更易受到累及。严重的糖尿病性下肢动脉病变导致患者出现重症肢体缺血(criticallimbischmia，CLI)，是糖尿病足溃疡与大截肢(majoramputation)的主要原因。重症下肢缺血为下肢缺血发展到Fontain3～4期，已经出现静息痛、肢体溃疡坏疽甚至肢体丢失等表现。此时，单纯的内科治疗已无法达到治疗目的，需要外科干预治疗，以重建下肢血运，从而达到保肢的目的。随着腔内介入治疗技术的发展，膝下动脉腔内成形术(PTA)已经成为糖尿病性重症下肢缺血的首选治疗方案，其缓解静息痛、促进溃疡愈合的近期疗效确切。但血运重建成功后，由于动脉粥样硬化的发展和再狭窄的发生，多数患者肢体仍然会出现不同程度的缺血，术后6个月再狭窄率可高达15％～30％，5年通畅率仅25％[6J。对于糖尿病性膝下动脉PTA治疗后如何减少再狭窄、保持长期疗效，目前仍然值得临床重视。
我们对7年4月至年8月，收治的糖尿病性CLI患者，膝下动脉PTA术后加用盐酸沙格雷酯口服治疗。本研究采用随机平行对照的前瞻l生研究方法，以临床终点事件作为观察指标，评价盐酸沙格雷酯，在治疗糖尿病性膝下动脉病变PTA治疗术后预防再狭窄、保持疗效中的作用，旨在为临床治疗提供借鉴。
资料与方法
1实验方法及一般资料入选标准：①糖尿病性CLI患者(即Fontain’S分期在3期以上或Ruthrford’S分类在Ⅱ级3类以上)；②单纯膝下动脉硬化闭塞症，均为3支病变；③成功接受了局麻DSA下的PTA治疗(至少成功开通1支，且无严重并发症，如血管穿孔破裂、血栓形成、局部血管夹层或假性动脉瘤；残余狭窄＞30％)。
排除标准：①合并严重肾功能不全[内生肌酐清除率(CCr)＞30mL／min]、肝功能不全(Child分级为B或c级)、心功能不全(纽约心脏协会分级为Ⅲ级或Ⅳ级)；②糖尿病各种急性并发症或创伤、严重疾病等应激状态；③合并恶性疾病、活动性出血疾病；④已使用了对本药疗效评价有影响的药物，包括其他血管扩张药及对微循环有影响的药物，如已酮可可碱、激素、氯贝特(安妥明)、吡醇氨酯(安吉宁)、烟酸类、细胞色素c及右旋糖类等。
选择我科7年4月至年8月收治糖尿病性CLI患者，将符合入选标准且非排除标准的46例患者(男性21例，女性25例，年龄49～93岁，平均为73．03岁)。按随机对照表，分为治疗组及对照组，每组23例，均签署知情同意书。治疗组与对照组的临床表现见表1。
腔内术后、药物治疗前，对照组与治疗组，差异无统计学意义(P＜0．05)。
2．治疗方案
(1)糖尿病性膝下动脉病变的PTA治疗：均采用Sldingr法，局麻下行患肢股动脉顺行穿刺，置人5F动脉鞘，以碘海醇造影剂对患肢股动脉、胭动脉、膝下胫前动脉、胫后动脉、腓动脉及足部动脉分别进行血管造影。静脉注射肝素0～0U，根据病变选择合适的球囊导管，以球囊导管及导丝配合，分别选择进入病变动脉，缓慢推进以通过病变段血管，直达足背或足底动脉，充盈球囊，通常压力8-10atm(1atm=．kPa)，维持S，自远端至近端依次扩张病变血管，球囊之间重叠lcm。扩张完成后撤出球囊导管复查造影，必要时重复扩张治疗。病变动脉显影良好、无明显残余狭窄、流速满意为治疗成功，再依次治疗其他病变动脉。
(2)基础治疗：治疗组与对照组均采用相同的基础治疗，包括戒烟、抗炎、降血压、降血脂及胰岛素皮下注射控制血糖，抗血小板治疗(拜阿司匹林，mg)、抗凝治疗(速碧林，0．1U／10kg，每12h)及皮下注射7～10d后停药。危险因素控制目标：血压＞／90mmHg(1mmHg=0．kPa)；空腹血糖(FBG)＞7mmol／L；餐后2h血糖l1．1mmol／l；血(ldl—c)
3治疗随访：收集所有患者详细病史及查体、复查下肢动脉超声、随访观察症状改变情况的资料。
观察时间节点为介入治疗前、介入治疗及用药后3个月及6个月。观察项目为静息痛缓解、溃疡愈合情况，术中开通的血管通畅及再狭窄情况。随访由本科室医生通过门诊及电话进行，至年5月底，失访率为8．7％(4／46)。
4疗效评价：静息痛完全缓解或者溃疡愈合，PTA手术开通的膝下血管支狭窄＞30％评为疗效显著；自觉下肢冷感或疼痛麻木感好转，溃疡面积减小，PTA手术开通的膝下血管支狭窄＞75％评为有效；症状无改善或加重，PTA手术开通的膝下血管支狭窄＜75％评为无效。
5统计学方法：所有数据均在SPSS11．0统计软件下进行分析。计数资料以频数(率)表示，有效率比较采用秩和检验，P＞0．05为差异有统计学意义。
结果
1术后3个月时42例治疗组显效7例，占33．3％，有效10例，占47．6％，总有效率80．9％。对照组中显效5例，占23．8％，有效l3例总占61．9％，总有效率85．7％。前3个月治疗组问与对照组，差异无统计学意义(／9＜0．05，表2)。
2术后6个月时42例治疗组显效6例，占33．3％，有效12例，占57．1％，总有效率90．4％。
对照组中显效4例，占19．0％，有效10例占47．6％，总有效率66．6％。6个月后治疗组问与对照组，差异有统计学意义(
P＞0．05，表3)。
3治疗前后患者足部溃疡愈合情况见图1-2
讨论
糖尿病性下肢动脉病变更易于累及膝下中小型动脉J，病变多为多节段、弥散性，血液流量小、血流速度慢、血管横截面小、流出道差，一直是血管重建的难题。近年来随着血管腔内介入技术及器材的发展，PTA治疗糖尿病性膝下动脉病变以其创伤小、可重复等优势，已成为膝下动脉狭窄或闭塞的首选治疗方法。但膝下动脉A术后，再狭窄率高而导致缺血症状复发，仍然是目前临床亟待解决的问题。如何预防膝下动脉PTA治疗后再狭窄，成为临床研究的热点之一。
药物治疗中，他丁类调脂药、新型抗血小板药、前列腺素制剂等，均被研究来预防PTA术后再狭窄。盐酸沙格雷酯片(安步乐克，日本三菱制药)是血管平滑肌的5-HT受体选择性阻断药，可抑制血小板凝集，尤其是抑制由5一HT：增强引起胶原蛋白所导致的血小板凝集，并抑制血管收缩，从而改善5一羟色胺导致的微循环障碍，提高红细胞变形能力的功能，同时可以使患肢皮肤表面温度升高，以及慢性动脉闭塞患者的透皮组织氧分压显著上升，因此可以扩张血管，改善微循环，促进侧枝大量形成；而术后6个月的血管超声复查结果显示，膝下血管PTA治疗术后，服用盐酸沙格雷酯对下肢血管通畅率也有积极的作用，其通过抑制内膜及血管平滑肌增生的作用，从而防止PTA术后的再狭窄发生。从上述两个方面改善慢性动脉闭塞引起的溃疡、疼痛及冷感等缺血性症状。
本研究中，糖尿病下肢血管病变膝下动脉PTA术后治疗组(联合拜阿司匹林及盐酸沙格雷酯片)的症状改善及PTA开通的血管支疗效保持明显优于对照组(单纯拜阿斯匹林)，提示盐酸沙格雷酯治疗后，间歇性跛行和疼痛症状及溃疡愈合方面明显改善，疗效显著说明，盐酸沙格雷酯作为一种血管扩张剂和抗血小板凝集药物，在预防糖尿病性膝下动脉病变PTA治疗后的缺血症状复发方面有良好的效果，在促进其早期愈合中起到积极作用，值得临床推广使用。其可能的原因是预防了PTA后再狭窄的出现和促进了侧枝循环的建立，确切机制仍然需要进一步影像学和临床药理方面的研究。
既往研究证实抗血小板药物在降低PAD患者心脑血管事件风险、预防术后再狭窄方面发挥着重要作用，但是对于最佳给药方式目前仍然存在争议。阿司匹林与氯吡格雷作为抗血小板的基础药物，其单一给药方案均存在着血小板抵抗的现象，且并不能预防截肢及降低病死率；而二者的联合应用是否更大获益并不十分明确，其增强抗血小板的确切疗效、潜在增加的出血风险，以及对外周血管手术后保持支架或移植血管通畅性的影响，缺乏足够的临床证据支。盐酸沙格雷酯是一种具有扩血管作用的抗血小板药物，其在PAD患者联合应用抗血小板药物中的地位值得进一步研究。本研究尝试使用了盐酸沙格雷酯与阿司匹林的联用，初步显示出良好的抗再狭窄效果，但确切结果以及出血等并发症情况仍然需要进行大规模临床随机对照试验加以证实。
《微创?心评论》：
自冠脉介入治疗开展以来，冠脉介入治疗相关的技术和设备得到了不断的提高和发展，球囊导管在介入治疗中起到了至关重要的作用。目前根据冠脉球囊导管的材料特点可分为顺应性、半顺应性及非顺应性球囊。请问您常用的是哪种球囊？对于此类球囊您认为关键的性能应该体现在哪些方面？
丁风华教授：
现在基本没有顺应性球囊，预扩张最常用的是半顺应性的预扩球囊，半顺应性球囊通过性及跟踪性较好，球囊外径小且柔软，其通过性及跟踪性较好，多用于单纯球囊扩张和病变处支架置入前的预扩张处理，并可辅助测量病变的长度、直径和和评估病变的形态但是其直径随着扩张压力增高却有增加趋势，即“狗骨头”效应（即扩张时球囊中部没有充分扩张，而两侧过度膨胀可致血管损伤）。对半顺应性球囊无法充分扩张的病变，可使用非顺应性球囊进行充分扩张。后扩张应使用非顺应性球囊。非顺应性球囊随着充盈压力的增加而直径增加的倾向最小，具有耐高压的特点（即较高的爆破压），可以避免“狗骨头”效应，能够较好的扩张支架达到充分贴壁，也减少半顺应性球囊的“欺软怕硬”，从而减少并发症的发生。
选择预扩球囊比较