作者：乐佳妮，张智伟
单位：广东省心血管病研究所心血管儿科广东省华南结构性心脏病重点医院（广东省医学科学院）
提要室间隔完整型肺动脉闭锁与危重型肺动脉瓣狭窄是不常见的发绀型先天性心脏病，随着诊断技术的不断提高与介入治疗的逐步开展，这两种疾病的预后得到了明显的改善。本文旨在回顾室间隔完整型肺动脉闭锁、危重型肺动脉瓣狭窄的介入治疗进展，为这两种疾病的治疗策略提供一些参考。
肺动脉闭锁伴室间隔完整（pulmonaryatresiawithintactventricularseptum,PA/IVS）是一种不常见的复杂发绀性先天性心脏病，占所有先天性心脏病的％。该疾病异质性高，解剖畸形差异很大，治疗策略取决于右心室发育程度、三尖瓣形态及是否存在冠状动脉异常等。在大多数情况下，PA/IVS新生儿或婴儿期的初始治疗的目的是建立右心室-肺动脉连接以促进右心室发育，自年经皮肺动脉瓣射频打孔术（radiofrequencyperforation，RFP）开展以来，PA/IVS的初始治疗选择大大增加了[1]。危重型肺动脉瓣狭窄（criticalpulmonarystenosis，CPS）患儿因其在新生儿期即出现严重的低氧血症，故在处理上与PA/IVS类似，即应用前列腺素E1/E维持动脉导管开放，待病情稳定后行经皮球囊肺动脉瓣成形术（percutaneousballoonpulmonaryvalvularplasty，PBPV），对于右心室、三尖瓣明显发育不良者则推荐外科手术治疗。如今，经皮肺动脉瓣射频打孔术与经皮球囊肺动脉瓣成形术开展已有二十余年，有效改善了PA/IVS、CPS患儿的存活率与预后。
1PA/IVS、CPS的介入治疗适应证
目前针对PA/IVS与CPS的初始介入治疗主要包括RFP、PBPV与经皮动脉导管内支架置入术（PDAstenting）。尽管整体治疗策略的框架已基本成形，但是具体的适应证仍存在一些争议。
Alwi等[]对年至年间确诊的例新生患儿PA/IVS进行了回顾性研究，认为PA/IVS患儿最终的循环状态主要取决于三尖瓣Z值、形态、右心室容量与是否存在右心室-冠脉交通。右心室发育轻度不良的患儿（右心室三部分流入部、小梁部、流出部均存在，肺动脉瓣膜性闭锁，三尖瓣Z值＞-.5，无明显的心室-冠状动脉交通）经肺瓣射频打孔与球囊扩瓣后，均可获得双心室循环，随访中右心室可发育至正常大小或接近正常大小，部分患儿因再狭窄需二次球囊扩瓣；右心室发育中度不良的患儿[小梁部缩小，漏斗部仍保持开放，肺动脉瓣膜性闭锁，三尖瓣Z值在-4.5～-.5之间，存在心室-冠状动脉交通，但无右心室依赖性冠状动脉循环（rightventricledependentcoronarycirculation，RVDCC）]应首选射频打孔+动脉导管支架置入术，可辅以经皮球囊房间隔造口术，这类患儿往往存在肺瓣瓣环发育不良与瓣下肌性狭窄，即复合型右心室流出道梗阻，如介入治疗后右心室发育情况不理想，或者存在持续性的右心室流出道梗阻，则需行双向Glenn术或右心室流出道重建术。在本类患儿中约有50%最终可获得双心室循环；右心室发育重度不良（三尖瓣Z值＜-5，右心室仅流入部存在，往往存在三尖瓣闭锁或明显的右心室-冠状动脉交通）的患儿应行单心室修复，在初始治疗中，可通过改良锁骨下动脉肺动脉吻合术分流术（modifiedBlalock-TaussigShunt）或动脉导管内支架置入术来建立体-肺分流，后者术后血流动力学更为稳定，并发症少，但是由于内膜新生，治疗效果无法持久，术后4～6个月即需要行Glenn术。Marasini等[3]对年至年确诊的40例PA/IVS病例进行前瞻性研究，认为对于三尖瓣Z值≥-、漏斗部存在且不存在右心室依赖性冠状动脉循环的患儿，首选射频打孔术与动脉导管内支架置入术，避免行锁骨下动脉肺动脉吻合术分流术，但同时他们也认为三尖瓣Z值并不是治疗策略的决定性因素，最重要的考量因素是肺瓣-漏斗部发育情况与是否存在右心室依赖冠状动脉循环。张瑛等[4]则认为，三尖瓣Z值＞-3，有中度以上三尖瓣反流的PA/IVS、CPS患者最终获得双心室循环的机会较大。Awori等[5]认为，各中心在三尖瓣临界值的确定上之所以持有不同观点，可能与采用的三尖瓣正常值数据集不同相关。
对于初始治疗中是否需要行经皮动脉导管内支架置入术，各方亦持有不同观点。Cho等[6]认为右心室仅两部结构存在、三尖瓣Z值≤-0.74、三尖瓣瓣环径/二尖瓣瓣环径≤0.9是在初始治疗中需要置入动脉导管内支架的风险因素，王智琪等[7]认为在射频打孔与球囊扩瓣术后，可动态观察动脉导管情况，如出现动脉导管明显缩窄、严重低氧血症，则可行动脉导管支架置入术。Mallua等[8]对9例PA/IVS患儿进行了动脉导管支架置入术与体肺分流术的回顾性对照研究，发现前者最终获得双心室循环的比例（68%）明显高于后者（31%），且前者的手术相关死亡率、并发症发生率均明显低于后者，但此项研究并非随机分组，手术医生在术式选择上虽无严格的标准，但可能因个人习惯有所偏倚，实际上在数据统计中可以发现前组的三尖瓣瓣环径略大于后组，且本项研究样本量较小，如需获得可信度较高的结论，仍需进一步开展多中心大样本的研究。Hirata等[9]则认为对于右心室发育显著不良的患儿，单独的动脉导管支架置入术同BT分流术相比，并无特别的优势可言。
PA/IVS、CPS介入治疗效果
目前绝大多数研究都认为初始介入治疗可使条件适宜的PA/IVS、CPS患儿避免外科手术，并明显改善预后，Marasani等[3]报道射频打孔术与球囊扩瓣术可作为右心室漏斗部存在且不存在右心室依赖性冠状动脉循环的PA/IVS患儿的首选治疗方式，该术式使将近一半的患儿免于外科手术治疗，并且绝大部分（83%）可获得双心室循环。但也有学者持不同观点，Hirata等[9]对年至年间4例PA/IVS进行回顾性研究，发现仅有例无需二次介入或外科治疗，故此得结论：介入治疗并不能降低后续的外科手术率，因其虽然缓解了病变的肺瓣瓣叶造成的狭窄，但是无法从根本上改善肺瓣发育不良、瓣下肌性梗阻及右心室的发育不良。目前关于PA/IVS、CPS介入术后三尖瓣、肺瓣发育情况的大样本中远期随访研究较少。Alwi等[]在随访中发现，三尖瓣Z值＞-.5的患儿，右心室可发育至正常或接近正常大小。Ovaert等[16]在至年间对1例PA/IVS新生儿介入术后右心室发育情况的随访研究中发现，术后三尖瓣瓣环径绝对值得到了增长，但Z值保持不变或减少，不过这不影响绝大多数病例获得双心室循环，因此，研究者推测，三尖瓣Z值并不是最终循环状态的决定性因素，与之对比，同期有Velvis等[17]对8例CPS新生儿介入术后的右心室发育情况进行了随访，发现术前右心室显著发育不良的病例在术后随访中右心室容积逐渐达到了正常值，肺瓣的发育则稍落后于正常儿童。
国内外亦有多项围绕初始介入治疗后仍需二次干预（介入或外科）的预测因素开展的研究。一般认为，二次干预的指征是：（1）术后两周内无法脱离前列腺素E1（PGE1）；（）术后半年内肺动脉瓣跨瓣压差始终维持在50mmHg（1mmHg=0.kPa）以上；（3）出现严重低氧或右心功能不全。Hasan等[11]在对50例PA/IVS患儿进行单中心回顾性研究时发现，无需二次手术者与需二次手术者的三尖瓣Z值存在统计学差异，前者均值为0.7，后者均值为-1.1[10]。Fedderly等[1]对10例CPS与例PA/IVS的PBPV术疗效进行分析，认为术前三尖瓣瓣环径＜11mm、肺动脉瓣瓣环径＜7mm、右心室容量＜30mL/m2是需再次扩瓣的预测因素。Ronai等[13]对3例PA/IVS进行回顾性研究时发现，RFP、PBPV术后仍需其他途径补充肺血流（BT分流或动脉导管支架置入术）的患儿三尖瓣Z值往往＜-0.7。Shaath等[10]认为PA/IVS患儿较CPS患儿有更大概率需再次介入治疗，住院时长＞7.5d、术后首日复查超声心动图估测右心室收缩压＞43mmHg亦是需二次介入治疗的预测因素。Tuo等[14]则认为，肺动脉瓣是否完全闭锁并不影响术式选择、手术成功率以及二次干预的概率，右心室容量是决定预后的最主要因素，而右心室容量与三尖瓣Z值显著相关。Schwartz等[15]则认为射频打孔术后如仍存在发绀或右心室流出道梗阻，通常与术后右心室暂时性舒张功能不全或漏斗部发育不良相关，而这两者均有逐渐缓解的趋势，故应当谨慎考虑是否需在短期内进行二次干预。
3国内PA/IVS、CPS介入治疗现状
目前国内已有多个中心开展了PA/IVS、CPS新生儿及小婴儿期的介入治疗[18-3]，初次手术成功率在96.9%～%，二次介入手术率在5.4%～1.5%，手术并发症包括穿孔、心包积血、心律失常等[4]。广东省心血管病研究所于至年收治63例PA/IVS、CPS患儿，开展介入治疗，初次手术成功率为%，并发症发生率9.5%，3例（4.7%）术后残余中度以上肺动脉瓣狭窄，需再次扩瓣。张端珍等[0]对至医院接受PBPV术的44例重度肺动脉瓣狭窄婴幼儿患儿按照年龄进行分组进行回顾性研究，发现婴儿组在PBPV术的疗效与安全性方面与幼儿组不存在统计学差异，说明随着技术的成熟，年龄已不再成为实施PBPV术的限制因素。目前国内开展动脉导管内支架置入术较少。
相比外科手术，经皮导管介入治疗固然有病死率低、创伤小、术后恢复快等缺点，然而，血管穿孔、腱索损伤、心包积血等并发症仍时有发生[19,5]。部分中心开展经胸肺动脉瓣射频打孔术与球囊扩张成形术，即内外科“镶嵌”手术。李虹等[6]报道的至年间接受“镶嵌”手术的10例PA/IVS、7例CPS新生儿患儿，手术成功率达%，仅1例PA/IVS患儿术后出现右心功能不全，需行双向Glenn术，其余患儿在随访期内无需二次手术，均有望获得双心室循环。王智琪等[7]报道了至年间47例PA/IVS小婴儿的“镶嵌”手术治疗效果，认为相比传统的介入手术，“镶嵌”手术不使用造影剂，对导管、球囊的使用不受血管和体质量的限制，操作距离短，可避免血管穿孔、乳头肌、腱索损伤，准确率高，有一定的优越性。
4PA/IVS、CPS的产前诊断与宫内干预
国外有研究发现，PA/IVS及CPS患儿在胎儿时期的三尖瓣Z值、三尖瓣瓣环径/二尖瓣瓣环径比值随孕周增大而减小[7]，因此有理由相信，产前宫内介入可以更大程度保证右心室的发育与双心室纠治的可能。目前国内外学者已尝试PA/IVS、CPS的宫内介入治疗。Tulzer等[8]于00年成功进行了全球首例PA/IVS超声引导下宫内肺动脉瓣穿刺+球囊扩张术并获得成功，生后再次行介入治疗，最终该病例获得双心室修复。在国内，广东省心血管病研究所自年起以开展两例经皮球囊胎儿肺动脉瓣成形术，开创了国内PA/IVS、CPS胎儿宫内介入治疗的先河。目前国内开展胎儿宫内介入治疗仍较少，但有部分中心已致力于开展重症先天性心脏病产前产后一体化模式，上海儿童医学中心[9]在对8例PA/IVS新生儿患儿的报道中提到，与产后诊断组相比，产前诊断组接受手术的日龄更小，并发症发生率低，术后即时疗效好，脱机快，而在短/中期随访中，两组未见明显差异。潘微等[30]对38例产前诊断重症先天性心脏病的病例进行了中位数约4年的随访，认为“产前诊断、生后治疗”一体化模式为重症先天性心脏病争取了诊断、治疗时间，有利于选择最佳治疗方式，降低手术相关死亡率、改善预后。
5小结
经皮肺动脉瓣射频打孔术（RFP）与经皮球囊肺动脉瓣成形术（PBPV）作为右心室发育尚可且不存在右心室依赖性冠状动脉循环的PA/IVS、CPS患儿的首选治疗方式，疗效确切，可明显改善预后，动脉导管支架置入术的适应症仍存在争议。对于右心室发育不良程度处于中-重度的患儿，首选的治疗方式尚不确切。镶嵌手术具有避免导管相关并发症、操作简便、准确率高等优点，近年来也逐步得到推广，远期疗效评估仍待多中心、大样本的随访研究。随着宫内介入治疗的逐步开展以及产前、产后一体化模式的推广，PA/IVS、CPS患儿的生存率与生存质量有望得到进一步提高
参考文献（略）敬请