摘选自：抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识.中华医学杂志,,(39):-.
抗血栓药物主要包括抗凝药物、抗血小板药物和纤溶药物。术前长期服用抗血栓药物（抗凝药物和抗血小板药物）的患者停药可致血栓栓塞事件的风险增加，那么这个风险如何评估呢？来跟随《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》学习一下。
心房颤动（房颤）、心脏瓣膜病、VTE、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中、周围血管病等多种临床急慢性疾病，均存在不同程度的血栓栓塞风险，患者可能长期服用抗血栓药物。本文列出了目前临床应用较为广泛的血栓栓塞风险分级及评分方法，作为患者围手术期血栓栓塞风险评估的参考。
（一）非瓣膜性房颤
房颤是最常见的心律失常之一。我国年所发表的数据显示，30~85岁人群中房颤发病率为0.77%；脑卒中等血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因。合理应用抗凝药物、预防卒中的新发和复发是房颤患者综合管理策略中的重要内容。根据基线特征对患者进行危险分层是制定抗凝治疗策略的基础，目前CHA2DS2-VASc评分是临床上应用最广泛的评估工具（表1）。
表1CHA2DS2-VASc评分表
危险因素
评分
充血性心力衰竭/左心功能不全（C）
1
高血压（H）
1
年龄75岁（A）
2
糖尿病（D）
1
卒中/TIA/血栓形成（S）
2
血管性疾病（V）
1
年龄65~74岁（A）
1
女性（Sc）
1
总分
9
注：TIA为短暂性脑缺血发作
随着CHA2DS2-VASc评分的增高，房颤患者未来发生血栓栓塞事件的风险逐渐增高。评分1~3分的房颤患者血栓栓塞风险评级为低危（年血栓栓塞率5%），4~5分为中危（年血栓栓塞率5%~10%），5分为高危（年血栓栓塞率10%）。CHA2DS2-VASc已被用于胸外科手术患者围手术期新发房颤血栓栓塞的风险评估，但将其用于合并房颤患者围手术期血栓栓塞的风险评估，尚无确切数据支持。目前可将其应用于评估房颤患者停用抗凝药物后血栓栓塞风险以及是否需要桥接治疗。
对于接受长期抗凝药物治疗的房颤患者，其围手术期停药所致的血栓栓塞风险，可以用CHA2DS2-VASc评分进行风险分级。
（二）人工心脏瓣膜
对于机械瓣膜置换术后的患者，其血栓栓塞风险分级见表2。对于高危患者，即使服用华法林进行抗凝，年卒中发生率仍然10%；中危患者在服用华法林抗凝情况下年卒中发生率为5%~10%；低危患者在服用华法林抗凝情况下年卒中发生率低于5%。
表2心脏机械瓣膜置换术后患者栓塞风险分级表
风险分级
危险因素
中断VKA后是否桥接
高危
二尖瓣置换
推荐
球笼瓣或斜碟形主动脉瓣置换术
6个月内卒中或TIA发作
中危
双叶状主动脉瓣置换和下列因素中的1个或多个
推荐
心房颤动
既往卒中或TIA发作
高血压病
糖尿病
充血性心力衰竭
年龄75岁
低危
双叶状主动脉瓣置换，且无心房颤动和其他卒中危险因素
无需桥接
注：VKA为维生素K拮抗剂；TIA为短暂性脑缺血发作
机械瓣置换术后患者中止抗凝可致血栓发生，该类患者围手术期中断VKA抗凝后可以LMWH进行短期桥接治疗。对于创伤小、出血可控的手术或者操作，无需中断VKA；较大手术可以中断VKA使INR水平处于略低于临床治疗水平，而无需进行桥接抗凝治疗；但对于合并有其他血栓形成风险、使用老一代机械瓣或者二尖瓣置换的患者，需要进行抗凝桥接治疗。
生物瓣膜置换术后的患者通常无需进行长期抗凝治疗。部分指南建议在生物瓣膜植入/置换术后的3~6个月内进行短期的抗凝治疗，以降低血栓事件的发生率。若遇到生物瓣膜置换6个月后仍在使用抗凝治疗的患者，则其抗凝治疗的目的可能是针对继发的其他并发症，其停药后的栓塞风险应根据该继发的并发症进行评估。择期外科手术均应推迟至生物瓣膜置换3~6个月后进行；若为限期或急诊手术，则可以暂停华法林治疗且无需进行桥接，并在出血风险减小后恢复抗凝治疗。
对于长期接受抗凝药物治疗的人工心脏瓣膜患者，围手术期停药可导致血栓栓塞风险增加。可以参照心脏机械瓣膜置换术后栓塞风险分级表进行风险分级，或请心外科、心内科、麻醉科进行多学科会诊。
（三）VTE
VTE包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是同一种疾病在不同阶段的临床表现。抗凝是VTE治疗的基础，抗凝疗程不足可致VTE的复发。无诱因及恶性肿瘤相关的VTE是复发的高危因素，因此合并上述两项高危因素的患者也应延长抗凝治疗时间。
近期VTE患者停用抗血栓药物后血栓复发风险较高，有研究结果显示在VTE后1个月内停用抗血栓药物，其月复发率高达40%；而完成3个月抗凝治疗后，其年复发率降至15%。继发于外科手术或一过性因素的VTE，抗凝时间为3个月；首次发生DVT且原因不明的患者，先给予3个月抗凝治疗，疗程结束后根据患者抗凝获益风险比决定是否继续抗凝；合并活动性肿瘤或具有血栓形成原发性危险因素（抗凝血酶缺失、蛋白C或S缺乏、凝血酶原基因突变等）的首次发生DVT患者，以及反复多次发生DVT的患者建议长期抗凝。综上所述，对于VTE患者，建议在完成3个月抗凝治疗后进行择期外科手术。
遗传性易栓症是一种易发生血栓栓塞的具有遗传倾向的疾病，其血栓栓塞类型主要为静脉血栓。其病因包括抗凝血酶缺陷、蛋白C缺陷、蛋白S缺陷、因子VLeiden突变等。大部分遗传性易栓症患者需接受抗凝治疗预防VTE的发生，治疗药物包括传统的华法林或肝素，以及非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂。
对于VTE及易栓症患者，围术期血栓复发与形成的风险分级见表3。高危提示年发生VTE风险10%，中危提示上述风险在5%~10%之间，低危提示上述风险5%。
表3VTE及易栓症患者围手术期血栓复发与形成的风险分级表
高危
中危
低危
VTE后3个月内
VTE后3~12个月
VTE后12个月以上，且无其他危险因素蛋白C、蛋白S或抗凝血酶缺乏FVLeiden杂合突变
抗磷脂抗体综合征
凝血酶原突变
复合易栓缺陷
复发VTE
活动期肿瘤
注：VTE为静脉血栓栓塞症
对于既往曾有无诱因VTE、无或有诱因且威胁生命的肺栓塞患者，术前应咨询内科医生共同参与患者围手术期抗凝治疗方案制定。
对于长期接受抗凝药物治疗的VTE或易栓症患者，其围手术期停药所致血栓栓塞风险，可以按照围手术期血栓复发与形成的风险分级表进行风险分级，或请内科会诊。
（四）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）
阿司匹林（每日75~mg）作为冠心病的一级和二级预防药物已在临床广泛使用，而阿司匹林联合一种P2Y12受体拮抗剂的双联抗血小板治疗则应用于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后、心脏搭桥术后、溶栓后以及单纯药物治疗的急性冠脉综合征患者中。
既往研究发现，冠心病患者在植入冠状动脉支架后1个月内行非心脏外科手术，围手术期死亡、急性心肌梗死和支架内血栓等心脏不良事件发生率高达30%；在2~6个月时进行手术，上述不良事件发生率降至10%~15%；在6个月后进行手术降至10%以下。因此对植入冠状动脉支架的患者，若拟行高出血风险的手术，则需仔细权衡停用抗血小板药物造成的心血管并发症风险以及不停用药物所致出血风险之间的利弊。
年发布的PCI术后患者行外科手术围手术期抗血栓药物多学科管理意见中，对PCI术后患者围手术期血栓栓塞风险进行分级，具体见表4。对于PCI术后12个月的患者，围手术期血栓栓塞风险为低危，可以进行择期手术。而对于PCI术后12个月以内的患者要根据多种因素决定择期手术时间。概括而言，单纯冠状动脉普通球囊扩张后至少2周再行择期手术，植入金属裸支架（BMS）后至少1个月再行择期手术，植入药物洗脱支架（DES）后至少3个月再行择期手术，对于新一代的DES可以根据情况适当缩短时间，植入生物可吸收支架（BVS）后至少12个月再行择期手术。该多学科管理意见未包括药物涂层球囊（DCB）术后的患者，但目前DCB在国内使用也逐渐增加。由于DCB推荐的双联抗血小板时间为1~3个月，所以DCB术后至少1个月再行择期手术。
在针对具体患者时，可参照表4进行血栓风险分级，其中，缺血风险升高的临床证据包括此次PCI时临床表现为ACS、既往多次心肌梗死病史、既往规范抗血小板治疗过程中发生支架内血栓、左室射血分数35%、慢性肾脏疾病和糖尿病；缺血风险升高的造影证据包括长支架或多个支架（至少植入3枚支架或治疗3处以上病变或支架总长度60mm）、重叠支架、支架直径小（2.5mm）、分叉处病变（植入2枚支架）、广泛的冠状动脉病变性冠心病、血运重建不完全或慢性完全闭塞病变的治疗。若患者无法提供支架等冠心病相关信息，建议术前心内科会诊，进一步对手术耐受情况及血栓风险进行评估。
表4PCI患者围手术期血栓栓塞风险分级表
注：PCI为经皮冠状动脉介入治疗；POBA为普通球囊血管成形术；BMS为金属裸支架；DES为药物洗脱支架；BVS为生物可吸收支架
冠心病患者行冠状动脉旁路移植术（CABG）也是外科治疗手段之一。关于CABG术后抗血小板药物治疗时限，应根据患者CABG时临床情况来制定：急性冠脉综合征患者进行CABG后，术后应重新开始恢复P2Y12抑制剂治疗，治疗时间应达到急性冠脉综合征事件后的12个月（Ⅰ类推荐）；对于PCI术后再行CABG术患者，术后应重新恢复P2Y12抑制剂治疗，至完成PCI要求的双联抗血小板药物治疗时间（Ⅰ类推荐）；而稳定性缺血性心脏病患者在CABG术后也可以考虑进行双联抗血小板治疗12个月，以确保移植静脉的通畅（Ⅱb类推荐）。减少动脉粥样硬化性血栓形成实现持续健康（REACH）注册研究发现，CABG术后若冠心病二级预防治疗未达到1年，无论基线危险因素情况如何，术后心血管不良事件均显著增加。因此对于CABG患者术后进行择期非心脏手术的患者，尤其是在CABG术后1年内患者，建议术前心外科、心内科会诊，进一步对手术耐受情况及血栓栓塞风险分级进行评估。
对于未行PCI的冠心病患者，若近期发生心肌梗死，建议将择期非心脏手术推迟至心肌梗死事件6个月以后进行。术前仅用阿司匹林作为心血管病一级预防（未诊断冠心病人群，为积极改善冠心病高危因素而进行的预防性用药）的患者，可在术前暂停使用阿司匹林；而当阿司匹林作为心血管病二级预防（诊断冠心病人群，为减少并发症，改善病死病残率而进行的预防性用药）的患者，除进行高出血风险手术外，建议继续使用阿司匹林。术前仅用P2Y12抑制剂进行治疗的患者，若拟行低危出血风险手术，建议围手术期继续应用，或术前至少使用阿司匹林7d，75~mg替代P2Y12抑制剂。对于有长期抗血小板治疗指征的患者，术后尽早恢复单抗血小板药物治疗。对于这部分患者，建议术前完成心内科、心外科、麻醉科等参与的多学科会诊，参照最新心脏病患者非心脏手术术前评估指南进行医疗决策，给予包括心脏再血管化手术和（或）非心脏手术的手术时机、手术方案以及围手术期抗栓药物管理在内的综合处理方案。
长期接受抗血小板治疗用于冠心病一级预防的，属于低危人群；长期接受抗血小板治疗未行血运重建且病情稳定的冠心病患者也属于相对低危人群；未行PCI治疗心肌梗死后6个月内的患者属于血栓高危人群；如果已行PCI治疗且无心绞痛症状，可以按照PCI患者围手术期血栓栓塞风险分级表进行风险评估；如果已行PCI治疗或应用抗血小板药物进行冠心病二级预防但仍有心绞痛症状的患者，或者CABG1年内的患者，可组织有相关外科、心内科、心外科、麻醉科等参与的多学科会诊，形成非心脏手术时机、手术方案以及围手术期血栓栓塞风险的综合评估及处理方案。
（五）缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）
对于非心源性缺血性脑卒中患者，推荐使用抗血小板药物而非口服抗凝药物用于预防卒中复发和其他心血管事件。根据患者的复发风险、经济情况、疗效及其他临床情况个体化选择抗血小板药物。对于伴有严重颅内动脉狭窄（狭窄率70%~99%）的缺血性脑卒中/TIA患者，推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷90d，90d后可单用其中一种药物作为长期预防性用药。若拟行高出血风险手术，术前停用抗血小板药物。如果拟行低出血风险手术，术前使用阿司匹林作为缺血性脑卒中二级预防的患者，建议围手术期不停用阿司匹林；术前单独使用P2Y12抑制剂进行预防的患者，建议围手术期继续应用，或至少术前7d，用75~mg阿司匹林替代P2Y12抑制剂。
一项大样本观察性研究提示，近期发生的缺血性脑卒中尤其是9个月内的缺血性脑卒中与择期非心脏手术后严重心血管不良事件相关。该研究发现术前3个月内、3~6个月内、6~12个月内、12个月以上发生缺血性脑卒中/TIA的患者，在非心脏手术后30d内缺血性脑卒中再发生率分别为11.8%、4.5%、1.8%、1.4%；而无此病史者，术后30d内缺血性脑卒中发生率仅为0.1%。因此所有缺血性脑卒中/TIA患者，推荐限期或择期手术尽量推迟至发病9个月之后进行。必须进行双联抗血小板治疗的患者，建议在完成3个月双联抗血小板药物治疗后再进行择期手术。若手术无法推迟，则至少在缺血性脑卒中/TIA事件1个月后进行。对于拟行非心脏大手术的患者，若术前6个月内曾发生缺血性脑卒中/TIA，且颅外颈动脉狭窄≥50%（症状性狭窄），推荐在非心脏手术前进行颈动脉再血管化治疗，以降低围手术期脑卒中的风险。对于无症状性颅外颈动脉狭窄患者，即缺血性脑卒中/TIA发生已超过6个月或者未曾发生缺血性脑卒中/TIA患者，若行非心血管外科手术，不推荐手术前进行预防性颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架植入术。
目前尚缺乏缺血性脑卒中/TIA患者围手术期卒中风险分级评估的方法。非心源性缺血性脑卒中/TIA发病在6个月内、合并颅内外责任血管狭窄50%者，定义为症状性狭窄，为卒中复发高危人群；距发病时间越短、狭窄程度越重，卒中复发风险越高。症状性颅内动脉狭窄70%的患者，即使经积极内科药物治疗，发病1年内脑卒中和死亡的复合终点事件发生率仍高达12.2%，为卒中复发的高危人群。颅内外责任血管狭窄50%，缺血性脑卒中/TIA发病6个月以上或者未曾发生者，定义为无症状性狭窄，为卒中复发高危或中危人群。对于不合并颅内外责任血管狭窄患者，缺血性脑卒中/TIA发病时间3个月之内为高危，3个月以上患者可采用Essen卒中风险评分量表对围手术期卒中风险进行评估（表5），评分越高复发风险越高，≥3分为围手术期卒中的中危人群，3分为低危人群。若合并非责任血管狭窄，则需要多学科专家会诊来评估围手术期脑卒中/TIA的复发风险。
表5Essen卒中风险评分量表
危险因素
评分
年龄65岁
0
年龄65~75岁
1
年龄75岁
2
高血压
1
糖尿病
1
既往心肌梗死
1
其他心脏病（除外心肌梗死和心房纤颤）
1
周围血管病
1
吸烟
1
既往TIA或缺血性卒中病史
1
总分
9
注：TIA为短暂性脑缺血发作
对于明确存在血管狭窄的脑卒中患者，血管内支架植入术也是治疗的主要方式之一。症状性或无症状性颅内外脑动脉狭窄支架植入术后，通常建议连续使用双联抗血小板药物，治疗时间为1~12个月不等，此后长期进行单一抗血小板药物治疗；其中颈动脉支架后建议至少进行1个月的双联抗血小板治疗。目前尚缺乏脑血管支架植入后围手术期处理的循证证据，可参照冠心病冠状动脉支架的血栓栓塞风险分级推荐意见进行酌情处理，择期手术尽量推迟至支架植入1个月后进行。而对于已行颈动脉内膜剥脱术的患者，建议在围手术期及术后长期进行抗血小板药物治疗；拟行非心脏手术前，建议由神经内科、神经外科、血管外科、麻醉科、外科进行多学科会诊，明确手术时机。
心源性缺血性脑卒中/TIA患者，围手术期血栓栓塞风险分级及处理同非瓣膜性房颤和瓣膜性房颤患者。距离缺血性卒中/TIA发病时间越近，复发风险越高；发病3个月以内者列为高危，3个月以上者列为中危，未发生者列为低危。这些患者同时要兼顾房颤本身的CHA2DS2-VASc评分，以风险分级较高的结果作为最终血栓栓塞风险分级结果。
脑静脉窦血栓形成的围手术期血栓栓塞风险分级及处理同VTE。
对于因缺血性脑卒中/TIA病史而长期服用抗栓药物的患者，在评估停药所致围手术期再发缺血性脑卒中/TIA风险时，可依据下述标准评估停药所致围手术期再发缺血性脑卒中/TIA的风险：高危指年缺血性脑卒中/TIA发生率10%、中危为5%~10%、低危5%。此类患者围手术期脑卒中风险分级流程见图1。
注：TIA为短暂性脑缺血发作；VTE为静脉血栓栓塞症；MDT为多学科协作诊疗
▲图1缺血性脑卒中/TIA患者围手术期脑卒中/TIA再发风险分级流程图
对于长期接受抗血小板药物治疗的缺血性脑卒中/TIA患者，其围手术期停药后血栓栓塞的风险，可以按照围手术期脑卒中/TIA再发风险分级流程图进行风险分级；对于有缺血性脑卒中/TIA病史且合并颅内外血管狭窄的患者，可申请相关外科、神经内科、神经外科、麻醉科、血管外科等多学科会诊，形成非心脏手术时机、手术方案以及围手术期血栓栓塞风险的综合评估及处理意见。
（六）周围血管病
阿司匹林或氯吡格雷单独使用被推荐用于有症状的外周动脉疾病（PAD）患者，以减少心肌梗死、脑卒中和血管性死亡（心脑血管、静脉血栓栓塞、出血及其他血管原因所致的死亡，以及未知原因的死亡）的发生。对于无症状的PAD患者[踝肱指数（ABI）≤0.90]，抗血小板治疗同样能降低或减少心肌梗死、脑卒中和血管性死亡发生率。双联抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷）则被推荐用于有症状的PAD患者下肢血管血运重建术后。
围手术期停用抗血小板药物对于除颈动脉外的PAD患者的风险及获益尚不明确，所以对PAD患者尤其是有症状的PAD患者进行术前评估时，建议邀请介入/血管外科医生共同参与围手术期抗血栓药物停药与否以及是否进行桥接的方案制定。
对于长期接受抗血小板药物治疗的周围血管病患者，其围手术期停药所致血栓栓塞风险，可由相关外科、介入/血管外科、心内科、心外科、麻醉科多学科会诊进行风险分级。
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