老年女性出现心包积液复发，第二次就诊病因浮现。
作者：刘严
单位：医院
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。
病例回顾夏日的一天，一名63岁的老年妇女因“腹痛、乏力”被送入急诊。既往有高血压病史，服用钙离子拮抗剂治疗。患者无发热，腹部查体未见明显阳性体征。
血常规检查显示：白细胞6.7×10?/L，没有感染的迹象。
腹部CT发现降主动脉夹层延伸到腹主动脉直到右髂总动脉的远端（StanfordB型），假腔灌注腹腔干，真腔灌注肠系膜上动脉、肠系膜下动脉和肾动脉。
胸部CT提示：右上肺动脉肺栓塞、左侧胸腔积液和少量心包积液。通过胸腔穿刺术，抽出了ml血性胸水。
然后接受了经皮血管成形术，并成功植入了下腔静脉滤器。没有接受进一步治疗，患者就出院了。
1个月后，患者因严重的呼吸困难伴左侧胸痛再次就诊。入院时，患者心率次/分，体温38℃。血常规提示白细胞5.3×10?/L，CRP升高（9mg/dL）。超声心动图提示大量心包积液、轻度主动脉瓣关闭不全。
1天后，胸部血管CT扫描提示心包积液、弥漫性主动脉扩张（最大前后径为45mm）、胸主动脉壁弥漫性增厚、主动脉夹层（StanfordB型）（图1）。进一步完善心脏MRI（图2）。数小时后，患者呼吸困难症状加重，考虑心包填塞，急诊行心包穿刺引流治疗。
图1胸部增强CT（*：心包积液；箭头：主动脉壁增厚达6.3mm）
图2心脏MRI（A：水平面；B：矢状面；*：心包积液；箭头：B型主动脉夹层）
患者两次住院，出现心包积液复发，心包液的实验室检查显示有少量白细胞和许多红细胞，细菌培养结果阴性。取多点心包组织活检，病理学分析显示为非特异性纤维化，伴有轻度慢性炎性细胞浸润。没有发现可疑的恶性肿瘤，也没有特异性的炎性病变。
最终，患者的梅*螺旋体血凝试验均为阳性，HIV抗体检测阴性。脑脊液、心包积液和心包活组织进行梅*螺旋体的巢式聚合酶链式反应（nPCR），nPCR在心包积液中显示是梅*阳性，在脑脊液和心包活检中为阴性。
仔细询问病史，患者的丈夫在27年前被诊断出患有梅*。患者在接受青霉素G治疗5周后，复查CRP正常，胸部CT没有发现主动脉新发病变。随访6个月，患者没有再出现心包积液，被认为临床治愈。
梅*性心血管病有哪些临床表现？
梅*性心血管病是梅*螺旋体侵入人体后引起的心血管病，包括梅*性主动脉炎、梅*性主动脉瓣关闭不全、梅*性主动脉瘤、冠状动脉口狭窄、心肌树胶样肿、梅*性心肌炎等。
梅*螺旋体大多通过性接触而感染，早期一般没有明显不适，故容易被忽视而未能及时接受治疗。50％-70％的未经治疗的梅*患者会出现心血管受累。从开始感染梅*螺旋体到发生心血管病的潜伏期为几年到几十年，多为5～25年。
1.梅*性主动脉炎
梅*性主动脉炎可以发生在梅*的早期，但多见于晚期梅*。多发生于升主动脉，亦可累及于远端的降主动脉。临床上一般无症状，部分可有胸骨后不适及疼痛，没有特异性体征，诊断很困难，临床表现往往在发病后10～13年出现。
2.梅*性主动脉瓣关闭不全
为晚期梅*的表现，因主动脉瓣反流或合并冠状动脉口狭窄而出现心绞痛，部分患者可出现晕厥；最终可导致心衰、肺水肿而死亡。
3.梅*性冠状动脉口狭窄或阻塞
梅*性主动脉炎常波及冠状动脉口，导致冠状动脉口狭窄或阻塞，引起心绞痛或心肌梗死。一部分患者由于冠脉狭窄进展缓慢，形成侧枝循环，因此没有明显的症状。
4.梅*性主动脉瘤
梅*性主动脉瘤为梅*直接侵犯主动脉的后果，可以呈囊状、梭状或夹层。主动脉瘤多发于胸主动脉，不同部位有不同的临床表现。
5.心脏树胶样肿及心肌炎
梅*性心肌炎发病率很低，临床表现及体征均无明显特异性。心脏树胶样肿多为局限性，以室间隔和房间隔处多见，常引起心脏传导阻滞。
6.梅*性心包炎
心包炎似乎很少被报道为三期梅*的表现，尤其是复发性心包积液导致心包填塞。大多数情况下，急性心包炎是由于病*感染导致的。细菌性心包炎（包括梅*螺旋体、结核病）的发生率约为5％~10％。
上述病例在临床是极少见的，同时存在心包炎、主动脉夹层和主动脉瓣关闭不全。
梅*性心血管疾病的诊断
尸检研究发现，死亡的梅*患者约有50%伴有梅*性心血管疾病，很多患者在生前没有明确被诊断。梅*性心血管疾病尚无明确的诊断标准，首先要明确诊断梅*，再结合患者的临床表现及影像学检查结果进行诊断，并且需要排除其他原因导致的心血管疾病。
1.超声心动图
超声心动图是心血管疾病诊断最常用的检查之一，可以观察瓣膜、心肌、主动脉的情况，评估心功能。梅*所致心血管疾病的超声图像主要表现为主动脉增宽、扩张，左室、左房扩大，室间隔增厚，主动脉瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全、瓣膜厚度增加、主动脉瘤等。需要注意的是，仅依靠超声心动图表现不能确诊梅*性心血管疾病。
2.CT和MRI
CT和MRI分辨率高、立体效果佳，对于心脏、血管的病变显示较好，能够作为筛查梅*性心血管疾病的手段。缺点是检查费用比较高，CT检查不可避免放射性暴露。
3.梅*的诊断
皮损部分直接采集标本进行显微镜检查、镀银染色、核酸检测，用于梅*的早期检测。
梅*的血清学检测包括梅*非特异性抗体试验和梅*特异性抗体试验。常用的检测方法有：性病研究实验室试验（VDRL）、快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）、甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）、梅*螺旋体抗体酶联免疫试验（TP-ELISA）、梅*螺旋体血球凝集试验（TPHA）和梅*螺旋体明胶颗粒凝集试验（TPPA）。
梅*性心血管疾病的治疗
梅*性心血管疾病的治疗需要个体化。当没有危及生命的严重并发症时，一旦确诊，应立即驱梅治疗。常用药物包括青霉素G、普鲁卡因青霉素G、四环素（若青霉素过敏）等。应避免应用苄星青霉素，防止产生吉海反应和加重心血管病情。
梅*性主动脉瘤患者如有手术指征应及时手术治疗，有明显主动脉瓣反流者可作主动脉瓣置换术。冠状动脉开口狭窄或阻塞，可行冠状动脉口内膜剥脱术。
一项研究对-年北京市报告的梅*病例数据进行了分析，结果显示，一期、二期、三期梅*的发病率有所下降，但隐性梅*报告病例数增加，年均增幅达7.14％。除50~59岁人群一期和二期梅*报告发病率增长外，其余年龄组呈下降趋势。一期和二期梅*所占构成比减少，而隐性梅*构成比增加。
在20种职业中，报告病例数最多的是家务及待业（36.51％），其次是离退人员（17.01％），家务及待业增长幅度最大，年均增长11.68％。
隐性梅*报告的增加可能与临床积极普查有关，比如目前洗牙、胃肠镜检查、门诊小手术、住院都需要常规检查梅*抗体。于是，大量没有症状及体征的隐性梅*患者被筛查出来。
当发现原因不明的心血管疾病时，头脑中也要想到梅*可以造成这些临床表现和心血管病变，只要想到就不容易漏诊。
参考文献：
[1]AudreyStansal,TristanMirault,AudeRossi,etal.RecurrentTamponadeandAorticDissectioninSyphilis.AnnThoracSurg;96(5):e–.
[2]高梅华,胡辉.梅*所致心血管疾病的超声影像表现分析[J].心血管康复医学杂志,,27(3):-.
[3]翁文佳,宋冰冰,赵金雪,等.心血管梅*的诊断和治疗[J].国际流行病学传染病学杂志,,42(4):-.
[4]关洪波.20例梅*性心血管病的治疗体会[J].医药前沿,,30:-.
[5]康金锁,王恺隽,刘哲,等.心血管疾病患者梅*血清学检测阳性结果分析[J].中国分子心脏病学杂志,,10(5):-.
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇