心血管疾病是导致慢性肾脏病(CKD)透析患者死亡的常见原因，亦是导致肾移植患者死亡的主要原因。因此，合理管理CKD患者心血管疾病十分重要。本文对现有的有关冠状动脉疾病（CAD），充血性心力衰竭(CHF)，心脏瓣膜病和肺动脉高压的治疗管理进行了系统性总结。
CAD管理推荐
鉴于CAD可显著影响肾移植患者的预后，移植候选人在移植前应全面评估CAD情况（图1）。详细询问病史；确定心电图基线；超声心动图检查，评估心室大小和功能。此外，由于CKD患者具有多种可诱发CAD的危险因素，多巴酚丁胺应激超声心动图或SPECT/PET（首选）等无创性检查可作为筛查CAD的初始检查。
图1CAD治疗，评估流程图
CABG=冠状动脉旁路移植术；DSE=多巴酚丁胺应激超声心动图；LHC=左心导管检查；PAD=外周动脉疾病；PCI=经皮冠状动脉介入治疗；PET=电子成像术；RHC=左心导管检查；SPECT=单光子发射计算机断层显像；TTE=经胸超声心动图
CHF管理推荐
左室射血分数（LVEF）35%尚未进行RRT治疗者，应在PCI或CABG指引下行左，右心导管检查，评估缺血性心脏病和靶血管血运重建。给予β受体阻滞剂，ACEI或ARB防止心脏重构和改善射血分数（图2）。开始治疗后应密切监测不良反应，如低血压，电解质紊乱，心动过缓。重要的是，多数ARB药物无法经透析排出，应首选ACEI。最佳药物治疗后，若心脏收缩力仍无改善，LVEF35%，应告知患者ICD和S-ICD一级预防的获益和风险。LVEF正常者，应在3年内行超声心动图重新评估。左室收缩功能障碍者，药物治疗后LVEF35%发生频繁者应每年进行一次心脏评估。
图2CHF评估，治疗流程图；BB=β受体阻滞剂
瓣膜病管理推荐
瓣膜功能显著异常者，移植前应给予专科治疗。中危，高危手术患者可选用TAVR代替SAVR。是否进行TAVR或SAVR应询问心脏外科医师和心脏介入科医师（图3）。超声心动图提示二尖瓣功能严重异常者，若右心导管检查显示充盈压正常，可进行二尖瓣手术。
图3瓣膜病评估，治疗流程图
AS=主动脉瓣狭窄；MR=二尖瓣关闭不全；MVR=二尖瓣修复/置换；SAVR=主动脉瓣置换术；TAVR=经导管主动脉瓣置换术
肺动脉高压管理推荐
超声心动图提示PH（≥40mmHg）者，应多次进行透析后超声心动图检查，以确保pH不是由容量负荷所致（图4）。若透析优化容量后肺动脉压仍然偏高，应行心脏导管插入术评估PH严重性和潜在病因。重度PH（平均肺动脉压≥40mmHg），伴肺毛细血管楔压升高（≥18mmHg）者应积极进行利尿治疗；住院治疗者可进行每天透析。PH不伴肺毛细血管楔压升高，但伴心输出量增加（8L/min），应监测AVF。
图4PH评估，治疗流程图
AVF=动静脉内瘘；CO=心输出量；ePASP=估计肺动脉收缩压；mPAP=平均肺动脉压；PCWP=肺毛细血管楔压；PH=肺动脉高压
医脉通编译自：DiagnosisandManagementofCardiovascularDiseaseinAdvancedandEnd-StageRenalDisease.JAmHeartAssoc.Aug4;5(8).