本文原载于《中华麻醉学杂志》年第8期
微创冠状动脉旁路移植术具有切口小、手术创伤小，利于患者康复等优点[1,2]，而此种手术方式可增加肋间疼痛以及肺塌陷复张造成的内脏痛，有效的术后镇痛对患者快速康复尤为重要。胸椎旁神经阻滞(TPVB)对微创冠状动脉旁路移植术患者具有良好的镇痛效应，且可促进术后恢复[3,4]。羟考酮是目前临床上唯一的纯阿片μ和κ受体激动剂，起效快，不良反应少，对内脏痛和躯体痛均有较好的治疗作用，常作为多模式镇痛的基础用药[5,6]。本研究拟评价羟考酮联合连续TPVB用于微创冠状动脉旁路移植术后镇痛的效果，为临床应用提供参考。
资料与方法
本研究已获本院医学伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。选择年1月至12月择期行微创冠状动脉旁路移植术患者32例，年龄60～75岁，体重50～85kg，ASA分级Ⅱ或Ⅲ级，加拿大心血管病学会心绞痛分级Ⅲ或Ⅳ级，均为前降支病变位置靠前，狭窄段远端血管大于2mm，狭窄段远端血管未见明显狭窄无明显钙化，或者前降支支架术后再狭窄。未合并中度以上心脏瓣膜疾病或需同期进行其他手术；无需主动脉内球囊反搏支持；能正确理解VAS评分及正确使用PCA泵；无TPVB禁忌证；未伴有巨大左室伴心功能不全，左室射血分数≥40%；未见严重肝、肾功能不全；未合并内分泌疾病和代谢性疾病。采用随机数字表法分为2组(n＝16)：吗啡＋TPVB组(MT组)和羟考酮＋TPVB组(OT组)。
术前夜间常规口服阿普唑仑0.4mg，麻醉前30min肌肉注射吗啡0.15mg/kg，东莨菪碱0.3mg。入室后常规吸氧，开放上肢静脉通路，输注乳酸林格液6～8ml·kg－1·h－1。监测HR、ECG和SpO2，局麻下行桡动脉穿刺置管术，用于监测有创动脉压，行右颈内静脉穿刺置管术，置入三腔中心静脉导管(Arrow公司，美国)，采用Datex多参数监测仪(GE公司，美国)监测血流动力学参数。
全麻诱导前，患者取右侧卧位，静脉注射咪达唑仑1mg和芬太尼50μg，然后使用Edge超声(SonoSite公司，美国)引导下经T4，5间隙行左侧胸椎旁间隙穿刺并置管。常规消*铺无菌巾，低频凸阵探头(2～5MHz)套无菌套，选择左侧T4棘突下缘与肋骨方向平行放置，调整探头位置以清晰显示棘突、横突、肋间内膜、胸膜及楔形低回声区的椎旁间隙，1%利多卡因3ml于穿刺点行局部浸润麻醉，采用平面内技术自外侧向内侧进针到达椎旁间隙，回抽无血和气后注入生理盐水3ml以扩展椎旁间隙，遂通过穿刺针向头侧椎旁间隙置入硬膜外导管2cm，退针并固定导管。注射试验剂量0.%罗哌卡因(批号：H，AstraZenecaAB公司，瑞典)5ml，5min后注射0.%罗哌卡因15ml，然后持续输注0.%罗哌卡因5m1/h维持至手术结束前0.5h。给药后15min采用针刺法测定痛觉阻滞平面，不足2个节段认为穿刺失败，剔除本研究。
麻醉诱导：静脉注射咪哒唑仑0.05mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、芬太尼4μg/kg和维库溴铵0.1mg/kg。双腔气管导管插管术后接Ohmeda-Advance麻醉机(GE公司，美国)IPPV模式行机械通气，通气参数设置：VT6～8ml/kg，RR12次/min，维持PETCO～45mmHg(1mmHg＝0.kPa)。麻醉维持：静脉输注芬太尼3～5μg·kg－1·h－1、维库溴铵0.05～0.10mg·kg－1·h－1、异丙酚4～8mg·kg－1·h－1和吸入七氟醚维持BIS值40～60。监测鼻咽温度和尿量，使用变温毯维持鼻咽温度36.5～37.5℃。必要时使用血管活性药维持血流动力学指标平稳，维持其波动幅度不超过基础值的20%。术中出现不易控制的心律失常造成血流动力学紊乱改为体外循环下手术者，剔除本研究。
术后镇痛方案：术毕更换为单腔气管导管，送心外科ICU，即刻行术后镇痛。采用镇痛泵(Abbott公司，美国)行PCA，MT组使用吗啡(批号：-1，东北制药集团沈阳第一制药有限公司)1mg/ml，OT组使用羟考酮(批号：BV，NAPP公司，英国)1mg/ml，总量60m1，参数设置：负荷剂量2mg，背景输注速率1mg/h，PCA剂量1mg，锁定时间10min，每4h最大限量20mg。术毕12h内未能气管拔管者因不能进行VAS评分剔除本研究。术后镇痛均维持至术后48h。静脉注射哌替啶50mg进行补救镇痛，每天总量不超过mg，维持VAS评分≤4分。
记录术中芬太尼用量、术后48h内PCA镇痛药用量、PCA总按压次数/有效按压次数比值、补救镇痛药物用量、补救镇痛情况、镇痛满意度评分(采用数字评分0～10分，0分代表不满意；10分代表非常满意)。记录气管拔管时间、ICU滞留时间及术后住院时间。记录TPVB相关并发症的发生情况、术后72h内恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制、肺不张、嗜睡的发生情况。
采用SPSS18.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用Fisher确切概率法，P0.05为差异有统计学意义。
结果
2组患者一般资料各指标和手术时间比较差异无统计学意义(P0.05)，见表1。
与MT组比较，OT组术中芬太尼用量、PCA总按压次数/有效按压次数比值、PCA镇痛药用量、补救镇痛药物用量和补救镇痛率降低，镇痛满意度评分升高(P0.05)，见表2。
与MT组比较，OT组气管拔管时间及ICU滞留时间明显缩短(P0.05)，术后住院时间差异无统计学意义(P0.05)，见表3。
2组患者均未见TPVB相关并发症发生。与MT组比较，OT组患者恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制、嗜睡的发生率降低(P0.05)，肺不张发生率差异无统计学意义(P0.05)，见表4。
讨论
超声引导下区域阻滞目前已经广泛应用于临床。超声引导操作简单、安全、无创，能够准确判断穿刺深度、位置及轨迹，还可以观察局麻药的扩散情况，对出现解剖变异的患者操作时更加安全。本研究参考文献[7]选择超声引导下连续左侧TPVB，所有患者均穿刺置管成功，且未见相关并发症发生。超声引导可实时观察到胸膜的强回声线和血管分布情况，避免了气胸及血肿的发生。微创冠状动脉旁路移植术患者躯体神经支配在T4，5，因此本研究选择T4，5进行穿刺置管。本研究于椎旁间隙内单次注入0.%罗哌卡因15ml后持续输注0.%罗哌卡因5ml/h，避免了单次间断给药造成的血流动力学波动。吗啡和羟考酮的镇痛效价比为1∶1[8]，本研究参照预试验结果配制术后镇痛药物，并设置PCA参数。
本研究结果表明，与MT组比较，OT组术中芬太尼用量、PCA镇痛药用量以及补救镇痛药物用量减少，PCA总按压次数/有效按压次数比值、补救镇痛率降低，气管拔管时间和ICU滞留时间缩短，术后72h内恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制、嗜睡的发生率降低，镇痛满意度评分升高，说明羟考酮联合连续TPVB可减少患者术中及术后镇痛药物的需求量，降低不良反应发生，加快术后恢复快，提示羟考酮联合连续TPVB用于微创冠状动脉旁路移植术后镇痛安全有效。
本研究未进一步评价患者的远期预后情况，如慢性疼痛综合征的发生率、远期并发症等。本研究为小样本、单中心研究，羟考酮联合连续TPVB有效性和安全性尚需大样本、多中心的随机对照研究进一步证实。
综上所述，羟考酮联合连续TPVB用于微创冠状动脉旁路移植术患者术后镇痛安全有效。
参 考 文 献
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇