国家医疗保障局在年5月20日公布了30个疾病诊断相关分组(DiagnosisRelatedGroups,DRGs)试点城市?DRGs实质是一种病例组合,按照临床过程一致性和医疗资源消耗相似性为原则进行分类组合,划分的关键轴心是疾病的主要诊断和相应的手术操作?歧义病案(AmbiguousMedicalRecords)是指主要诊断和主要手术操作不符合而导致DRGs无法入组的病案?歧义病案的发生不仅反映了临床医师住院病案首页填写质量和ICD编码员的编码水平,并由此影响医保基金的正常支付?医院歧义病案原因的分析,提出降低歧义病案发生率的改进措施?
DRG下病案编码及入组秘籍(扫码即可购买）
资料与方法
从病案信息系统导出年1月1日-年12月31日共份出院患者住院病案首页数据,并导入智能编码质控平台进行处理后,检索查询得到未入组的份歧义病案作为研究资料?资深编码员根据主要诊断选择原则及国际疾病和手术操作分类编码规则对歧义病案逐份检查分析,按照仅主要诊断错误?仅主要手术操作错误?两者均错误?同次住院治疗多种疾病(主要诊断和主要手术操作选择均正确)四种问题类型进行归类,并明确错误责任人,检查结果记录在歧义病案原因分析表,利用Excel进行汇总和统计分析?
结果
1.歧义病案科室分布
份歧义病案中,涉及全院每个科室?消化内科例数最高,有44份,占比20.46%;普通外科26份,占比12.09%;脑外科20份,占比9.30%;内分泌肾内科16份,占比7.44%?以上四个科室歧义病案发生率较高,总计占比49.29%?泌尿科?眼科?神经内科均在10份以上,其余科室例数均是个位数,其中ICU?胸外科?中医康复科,占比在2%以下,见表1?
2.歧义病案错误类型
抽查病案中,仅主要诊断错误份数最多,占比47.91%;仅主要手术操作错误次之,占比34.42%;同次住院治疗多种疾病占比13.02%;主要诊断和主要手术操作均错误占比4.65%?因主要诊断和主要手术操作错误导致歧义病案的共份,总计占比86.98%,见表2?
3.歧义病案错误责任人
主要诊断错误共份,其中编码员编码错误略高于临床医师选择错误,分别是58份?55份,占比分别是51.33%?48.67%?主要手术操作错误共84份,编码员错误率远大于临床医师,其中编码员?临床医师?两者均错误分别为72份?8份?4份,占比分别为85.72%?9.52%?4.76%,见表3?
4.编码员编码错误
3例案例展示编码员编码错误的原因分为3种:编码知识欠缺?临床知识不足和粗心大意?现以每种错误原因,各选择1份病案为例进行编码修改前后对照展示,见表4?
2.5同次住院治疗多种疾病
同次住院治疗多种疾病是指某份歧义病案虽然主要诊断和主要手术操作不一致,但其选择及编码完全正确?28份同次住院治疗多种疾病中7份有转科,21份未转科?
歧义病案原因分析1.临床医师选择错误原因
首先低年资住院医师作为住院病案首页书写者,在学习住院病案首页填写规范上完全依赖上级医师经验式带教?然而三级医师负责制并未落实对病案首页书写质量的严格把关,未及时发现和纠正缺陷?
其次临床医师对国际疾病和手术操作分类相关知识不熟悉,不了解DRGs原理,是导致主要诊断和主要手术操作不符合的主要原因?主要诊断原则上按“对患者健康危害最大?花费医疗精力最多?住院时间最长”选择,主要手术操作按“消耗医疗资源最多?风险难度最高?与主要诊断相关”的原则选择?例如:心血管内科因脑动脉供血不足入院准备行常规治疗,住院期间突发急性下壁心肌梗死行冠状动脉支架置入术,医师填写脑动脉供血不足为主要诊断,应按照“三最”原则将急性下壁心肌梗死调整为主要诊断?骨科因腰椎骨折入院行腰椎骨折球囊扩张成形术,后转入全科医学科治疗高血压好转出院,因转入科室更