张小明，教授，主任医师，博士生导师
医院血管外科主任
中国外科医师分会血管外科医师委员会候任主任委员
中国医疗保健国家交流促进会血管外科专业委员会副主任委员
中国微循环学会血管外科专业委员会副主任委员
国家心血管病中心血管外科专业委员会副主任委员
下肢动脉硬化闭塞症（atheroscleroticocclusivediseaseofthelowerextremities,ASO-LE）是仅次于冠心病和脑卒中的第3大动脉粥样硬化性疾病，并正造成越来越重的疾病负担。21世纪以来，全球ASO-LE的发病率相对增加了23.5%，保守估计全球有至少2.02亿患者，其中＞65岁人群患病率＞10%，且年龄越大，患病率越高[1]。ASO-LE医疗费用支出显著地增加，年美国血管疾病相关医疗费用支出约为亿美元，其中绝大部分与血管重建手术相关[2]。血管重建技术进步为ASO-LE患者带来了福音，不仅挽救了严重肢体缺血（CLI）患者的肢体，而且显著地改善了间歇性跛行患者的生活质量[3-4]。尤其是经皮腔内动脉成形术（PTA）的出现和进步弥补了传统开放动脉转流术的创伤大、恢复期长及围手术期心脑血管事件风险高的缺点，正快速地取代开放转流手术，成为病变类型比较轻或者禁忌开放手术的高危患者的首选干预方案[5]。
然而，下肢腔内治疗技术的快速发展也伴随着越来越多的争议，争议的焦点集中于ASO-LE患者PTA手术指征的把握以及支架成形的选择。CLI患者需要接受血管重建手术已经成为共识，其挽救肢体的获益已经被大量的临床研究所证实[3]。但是无症状性或者间歇性跛行ASO-LE患者的手术选择仍然备受质疑，锻炼及药物治疗等非手术疗法也被证明能够使部分ASO-LE患者跛行症状改善并提高生活质量[6]，过度积极的外科干预并无有力的循证证据支持[7]；介入手术背后巨大的经济利益更使得医生的公信力受到质疑。
本文在现有文献证据以及临床指南条件下，围绕无症状或者间歇性跛行ASO-LE患者的临床诊治策略，对非手术治疗策略、手术时机与适应证、患者管理等一系列临床问题作综述和探讨。
1无症状性ASO-LE
无症状性ASO-LE通常是指踝肱指数（ABI）≤0.90，但是没有间歇性跛行或者肢体缺血症状的患者，已经有的流行病学研究表明ASO-LE患者中有症状与无症状的比例约为1:3。
无症状性ASO-LE患者得到越来越多的血管外科医师以及广大公众的重视，与在普通人群或者具有心血管危险因素的高危人群中广泛地开展血管功能检查，尤其是ABI检查密切相关。年美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）在其外周动脉疾病临床指南中建议所有≥65岁以及≥50岁并且有糖尿病病史或者吸烟史的人群，均应该筛查ASO-LE。但是美国血管外科学会（SVS）在系统性回顾相关文献后认为，没有证据表明在普通人群中筛查ASO-LE有足够的获益。美国疾病预防服务工作组（U.S.PreventiveServicesTaskForce）在年指出在所有成年人群中筛查外周动脉疾病弊大于利[8]，并且在年ABI筛查研究中再次重申了这一结论[9]。而SVS指南审慎地认为ABI筛查可能对无心脏保护相关治疗的特殊人群（例如仅有糖尿病或者高血压人群、无心血管疾病的高龄人群等）可以从提前获得心脏保护预防和治疗中获益。
至于无症状性ASO-LE患者的治疗策略，无论ABI反映的血流动力学障碍和影像学检查提示的病变严重程度如何，SVS指南明确地反对在无症状患者中进行侵入性血管重建。目前证据表明，比较于过度地积极的血管重建，干预动脉硬化的危险因素对于无症状性ASO-LE患者来说更为关键。
在干预动脉硬化的危险因素中，戒烟对于提高患者生活质量的作用已经获得一项随机对照试验的支持[10]；但是抗血小板治疗和他汀类药物治疗的经验，仍然多来自于外周动脉疾病合并心脑血管疾病、糖尿病、高血压的人群，对于无症状性ASO-LE患者的获益评估仍然没有定论。而血运障碍的改善主要依赖于运动和肢体锻炼带来的自身侧支循环的建立。
2间歇性跛行ASO-LE
间歇性跛行是ASO-LE患者最常见的主诉症状，但是不同的患者跛行的严重程度和对生活的影响差异比较大，而且患者的活动能力与年龄、生活习惯及伴发疾病等相关。因此，间歇性跛行的治疗应该在充分地综合评估病情、危险因素、并发症和患者主观意向等因素后制定个体化治疗。
跛行患者的自然病程决定了合适的非手术治疗必须优先于手术治疗，因为已经有研究表明接近70%～80%间歇性跛行患者在5年内会处于相对稳定的状态，进展为CLI的患者仅占1%～3%，截肢的危险性＜1%；相反，跛行患者5年内的新发心梗或者脑卒中事件的发生率达20%，死亡率为10%～15%[11-12]。
合适的非手术治疗方案包括控制危险因素、改良生活习惯以及抗动脉硬化药物治疗。跛行的危险因素有吸烟、高脂血症、糖尿病、高血压、高凝状态以及高同型半胱氨酸血症等。SVS指南强烈地推荐跛行患者戒烟并且接受他汀类降脂药物治疗，对于合并糖尿病的跛行患者，其糖化血红蛋白应控制＜7.0%。在外周动脉疾病中β-受体阻滞剂的应用，曾经因为担心其外周血管收缩作用而备受争议，但是目前的证据均显示β-受体阻滞剂不会加重跛行症状。抗血小板药物，例如单用阿司匹林（75～mg/d）或者氯吡格雷（75mg/d），同样获得推荐。但是已经有证据表明，不支持对没有明确血栓形成证据的跛行患者，施行更为激进的抗凝治疗（例如口服华法林），也不建议口服叶酸及维生素B12纠正高同型半胱氨酸血症。
间歇性跛行症状是困扰PAD患者生活质量的重要因素，适当的药物治疗有望改善跛行症状。常用的药物，例如西洛他唑（mgBID），可能有利于增加跛行距离；对于不能耐受西洛他唑的患者可以考虑使用已酮可可豆碱（mgTID）或者雷米普利（10mg/d）。但是，目前对两者改善跛行症状的作用仍然存在争论。所有在接受改善跛行症状药物治疗的患者，应该同时接受运动治疗。
相对于血管重建手术，SVS认为跛行患者的运动治疗对于下肢血运的改善获益更大。大量的证据表明，功能锻炼可以改善间歇性跛行患者的跛行起始行走距离和最大疼痛行走距离，其机制包括增加侧支循环、刺激血管的再生、血管内皮细胞合成一氧化氮增加、微循环血管扩张、改善骨骼肌能量供应和改善血流供应等。全程监督下运动治疗（30～60分钟/次，≥3次/周，持续≥12周）是跛行患者的一线治疗选择，而且对已经接受血管重建手术的跛行患者同样推荐运动治疗。在监督运动治疗完成后或者没有条件接受监督运动治疗的跛行患者，SVS指南推荐继续居家式运动治疗（行走训练，≥30分钟/次，3～5次/周）。运动治疗联合控制动脉硬化的危险因素、阿司匹林及他汀类药物治疗的基础上进行，能够获得更好的功能改善以及提高长期生活质量。
间歇性跛行相对良性的自然病程表明，以预防CLI为目的，对跛行患者施行血管重建手术不可取，SVS在最新的指南中也再次明确地强调，对症状轻微或者耐受良好的间歇性跛行患者，采用预防性外科干预有害无益。是否外科干预的决定因素不基于重要的生理学检查结果（例如ABI）或者解剖学所见，而是要考虑因为动脉灌注不足导致肢体功能受损的严重程度和客观病情导致患者主观生活质量受损的程度。SVS明确地反对因为辅助检查或者影像学检查的结果而对症状轻微的患者采用过度地积极干预措施。
因此，目前对于间歇性跛行ASO-LE患者的手术指征，着重强调患者自身对跛行这一功能障碍的主观评估的重要性，提出要根据患者的主诉，而非医生的判断，来评估跛行症状的严重程度，如果跛行导致患者无法正常的工作或者影响日常行走生活，患者有强烈地治疗意愿，可能需要侵入治疗。指南认为，如果药物及运动治疗无法缓解跛行对患者正常的工作或者生活的困扰，同时以影像学资料为基础的术前评估，认为血管重建手术有望获得潜在的跛行改善的获益，推荐对这部分患者进行腔内治疗或者开放手术。指南同时建议以50%的可能性获得≥2年的功能改善，作为侵入治疗后跛行症状改善的最低标准，并且认为重建的血管保持通畅是功能改善的前提。
腔内技术正在成为ASO-LE患者的一线治疗方案，而且考虑到无症状性或者跛行患者的TASCC/D级病变比较少，腔内技术的微创、安全、可重复性，正契合这部分患者的需求。大部分主髂型病变患者适合于腔内治疗，除非患者合并股总动脉病变、长段闭塞、严重的钙化或者动脉瘤改变等特殊情况；而对于股腘病变，腔内治疗适合于TASCA/B/C级病变，但是仍然推荐对TASCD级病变或者小口径血管（＜5mm）及严重的钙化等施行转流手术。SVS指南不建议对孤立的膝下病变进行干预。
3争议中进步
在血管腔内治疗技术出现以前，ASO-LE的外科治疗依赖于开放转流手术，虽然挽救了很多CLI患者的肢体，但是存在并发症多、手术创伤大及恢复时间长的缺点。血管腔内介入技术的发展一日千里，在包括冠状动脉、颅内动脉和外周动脉等领域均取得了辉煌的成就。千禧之际，跨大西洋外周动脉诊疗的多学会专家共识（TASC）发布，为规范ASO-LE外科诊治做出了巨大的贡献[13]。随着血管腔内技术的改进以及新型球囊、支架、导丝导管及各种特殊器械的研发，血管腔内技术的适应人群快速地扩大。年，TASCⅡ发布，提出主髂和股腘分型，迄今仍然是衡量血管腔内治疗和开放转流手术优劣的最重要的解剖因素[14]，并且为以后各大指南所采用[15-16]，例如美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）和欧洲心脏病学会（ECS）等。近几年，随着血管腔内技术的进步，越来越多的研究在TASCC/D型患者中首选腔内治疗，并且获得了不亚于开放手术的疗效[17-19]。
但是，手术技术的进步在为更多亟需手术处理的重症ASO-LE患者带来福音的同时，具有腔内治疗安全、微创及快速恢复的特点，也为部分不需手术治疗的轻症患者接受不适当的侵入手术治疗提供了条件。因此，在循证医学的证据下规范无症状性及间歇性跛行患者的治疗选择方案迫在眉睫。已经有外周动脉疾病诊疗指南可能更加