白癜风最好的外用药 http://pf.39.net/bdfyy/bdflx/190322/6985657.html1
血小板膜GPIIb/IIIa受体抑制剂(GPI)包括阿昔单抗、依替巴肽及替罗非班等，被认为是迄今最强的抗血小板药物之一，因半衰期较短，这类药物需要持续静脉注射，静脉给药后达峰时间＜30min，由于受体结合的可逆性，药效依赖于血药浓度，停药后4～8h血小板功能即可恢复，相对安全性较高，适于反复使用。??早期一系列GPI的临床试验主要时在DAPT（双联抗血小板治疗）治疗以前，PCI围手术期使用可以降低死亡率。但随着现代标准化DAPT治疗、特别是强效P2Y12抑制剂（替格瑞洛和普拉格雷）的使用，研究表明GPI在降低缺血和血栓性事件的同时也明显增加出血风险，不建议PCI术前常规使用GPI，PCI围手术期抗栓治疗进入GPI后时代。因此GPI后时代，需要更进一步强调GPI的规范化使用。
一、建议对所有PCI患者进行全面的临床风险评估，并采用CRUSADE评分评估出血风险，对评分为高危的患者谨慎选择适应证和药物剂量，规范治疗可更大程度地降低出血并发症风险。
二、GPI在ST段抬高型心肌梗死中的应用
On－Time－2、RESTORE、EROSION及其他多项临床研究证实GPI较安慰剂组能更好地改善STEMI患者的TIMI血流及心肌灌注，部分研究进一步显示GPI对预后也有获益。而综合GRACIA－3、IMPACT－AMI、SK－AMI、INTRAO－AMI等研究结果，溶栓后使用替罗非班的效果目前不明确，可能与溶栓药物的剂量及种类相关。Meta分析显示,在高危STEMI患者GPI可显著提高生存率,但出血的风险也较高。??年，韩雅玲院士BRIGHT研究表明，在接受直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的急性心肌梗死（AMI）患者中，与肝素或肝素联合替罗非班相比，PCI术中和术后持续静滴3~4小时比伐卢定可减少出血事件，对缺血事件无影响。目前尚无比伐卢定与常规剂量GPI联合应用的相关研究，现有研究中大多为比伐卢定与GPI临时用药。??年GPI在冠心病治疗的中国专家共识建议：接受直接PCI的STEMI患者无论是否置入支架，在无使用GPI禁忌症时，出现下列情况时建议应用GPI：①患者血栓负荷重、造影出现血流慢、无复流等情况时建议使用GPI；②患者出现呕吐或处于无法进食的状态，双联抗血小板药物服用时间距直接PCI时间间隔较短或存在氯吡格雷抵抗等情况时建议使用GPI；③高危STEMI患者可考虑在转运行直接PCI前给予GPI；④对已给予双联抗血小板治疗并使用比伐卢定抗凝的患者暂不建议常规给予GPI。??年ESC/EACTS心肌血运重建指南指出，依据现有证据，不建议STEMI患者常规静脉或冠状动脉内GPIIb/IIIa抑制剂给药（无论治疗是术前还是在导管室内），尤其是应用强效P2Y12受体抑制剂（普拉格雷或替格瑞洛）的情况下；仅推荐其应用于血栓负荷重、慢血流/无血流和血栓并发症时（Ⅱa类推荐）或PCI术前未应用P2Y12受体抑制剂的患者（Ⅱb类推荐）。
三、GPI在不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死中的应用
早期的研究证实，与安慰剂比较，无论在保守治疗还是行PCI的ACS患者中使用GPI均可明显改善死亡率、心肌梗死发生率等临床预后指标。年美国心脏病学会(ACC)/AHA指南建议在有高危因素且没有预先给予足够P2Y12抗血小板药物治疗的NSTE－ACS患者人群，PCI术中应用GPI，推荐级别为IA；而对于已经预先行双联抗血小板药物治疗的上述患者，推荐级别则为IIaB。??年GPI在冠心病治疗的中国专家共识建议：①对于保守治疗的NSTE－ACS患者，双联抗血小板药物及抗凝治疗后仍有高血栓风险时，可考虑在冠状动脉造影明确冠状动脉病变情况后应用GPI；②具有高危因素且未预先接受足够抗血小板药物治疗的NSTE－ACS患者行介入治疗时，推荐应用GPI；③对于接受双联抗血小板药物治疗且合并缺血高危因素的患者介入治疗中可考虑应用GPI；④合并有高危出血(CRUSADE评分高危)风险的低危NSTE－ACS患者，不建议应用GPI。??关于联合抗凝药物的使用问题，年中国专家共识建议：①对接受肝素/低分子肝素抗凝治疗NSTE－ACS患者，合并高血栓风险时，可考虑应用GPI；②不建议对已接受比伐卢定抗凝治疗的患者常规加用GPI，除非存在高血栓负荷状态。??关于GPI的相关研究大多来源于常规双联抗血小板治疗（DAPT）时代之前，联合应用P2Y12受体拮抗剂可强化血小板活化和聚集功能的抑制效果，增加出血风险。目前仍缺少GPI联合应用新型P2Y12受体拮抗剂的临床研究资料，几项关于普拉格雷和替格瑞洛与GPI联用的研究结果仍然不具有一致性。因此，ESC/EACTS指南建议：GPI在已经使用上述抗血小板药物的患者中谨慎应用。??ESC/EACTS指南中认为，关于GPI在NSTE－ACS患者中的应用时机大多分为介入治疗前常规给予或介入术中根据患者病变情况再决定是否给药两种方案。总体而言，目前没有充分证据表明介入治疗前常规给予GPI有明确获益，在不了解患者冠状动脉病变的情况下，不推荐常规提前应用GPI。该指南仅推荐在血栓负荷较重、紧急情况或未提前应用P2Y12受体抑制剂的患者中应用GPI。
四、GPI在稳定型心绞痛中的应用
REPLACE－2、ISAR－REACT、STEEPLE等多个研究显示在DAPT同时加用GPIIb/IIIa抑制剂并无额外获益，年GPI在冠心病治疗的中国专家共识及年ESC/EACTS心肌血运重建指南均不建议稳定型心绞痛PCI时常规应用GPIIb/IIIa抑制剂；仅在应急情况下（PCI相关急性缺血事件，如：威胁生命的血管闭塞、高血栓负荷、慢血流或无复流时），才可考虑使用。
五、与外科手术相关的临床应用
研究证实对于既往接受过冠状动脉旁路移植术的患者，PCI术中联合应用替罗非班和肝素，相比于单独应用肝素有更多获益。而在介入治疗失败后行急诊冠状动脉搭桥的患者，尤其是AMI患者，因介入治疗中应用了GPI，这部分患者在行急诊搭桥时出血风险明显增加。
六、特殊人群中的应用
老年患者年龄≥70岁的患者慎用GPI，使用前需严格评估出血风险，并建议常规加用PPI类药物。
对严重肾功能不全(CrCl＜30mL·min－1·1.73m－2)的患者，GPI剂量减少50％应用。
七、总结
GPI通过阻断GPIIb/IIIa受体与纤维蛋白原的结合进而抑制血小板聚集，其作用在血小板聚集的最终环节，具有很强的血小板抑制效果。替罗非班和依替巴肽作为代表性药物在临床上逐渐得到了广泛应用，多项研究证实在ACS及PCI的应用中能降低患者血栓风险，改善预后；随着新型抗血小板及抗凝药物的兴起，GPI与其他类型抗栓药物联用如何，是否能继续维持良好的临床效果，同时并不增加出血风险等临床情况仍需要进一步探讨。临床应用时应结合个体情况权衡利弊，充分评估出血风险等，规范GPI的使用，以期达到最佳临床效果。
专家简介
曲鹏，二级教授、博士生导师、大连医科大学名师、国务院*府津贴专家、卫生部有突出贡献中青年专家。年于北京大学医学部获医学博士，曾留学日本。现任内科教研室主任、心血管内科学科主任、大连医科大学心脏及血管疾病研究所所长。
中国医师协会心血管病分会常委、中国老年医学会高血压分会常委兼副总干事长
中国医师协会心血管病分会代谢性心血管疾病专业委员会副主委、中华医学会内科学分会委员、中华医学会心血管病分会预防学组委员、辽宁省医学会心血管分会副主委、辽宁省心脑血管病防治专家组副组长、辽宁省预防医学会心血管病防治专业委员会副主任委员、大连市医学会心血管分会主委、大连市医师协会心血管病分会主任委员、美国心血管造影及介入学会专家委员（FSCAI）。
长期从事心血管疾病的临床和基础研究，特别是对心血管病的介入治疗、分子模式识别受体和炎症机制与动脉粥样硬化疾病的关系、心血管重构及稳态等进行了一系列的基础和临床研究。主持国家自然科学5项，发表论文余篇、SCI论文30余篇，著作16部（主编及副主编9部）。推荐阅读
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