作者:毛静远(天津中医院)毕颖斐(天津医院)王贤良(天津中医院)赵志强(天津中医院)李彬(天津中医院)侯雅竹(天津中医院)
冠心病临床可分为心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常及猝死等类型，危害性大。尽管现代医学防治冠心病取得了长足进步，药物、介入及外科手术等方法手段日趋成熟，但目前仍存在一些难点与盲区，如冠状动脉介入（PCI）术后无复流及再狭窄、药物治疗的耐受性及副作用、搭桥术后桥血管退化及狭窄等。中医药治疗冠心病具有两千多年历史，时至今日仍显示出疗效优势。总结中医药防治冠心病的临床疗效优势，并且通过科学方法对其加以评价、表达与阐释，是目前冠心病中医及中西医结合临床研究的重要任务。1.中医药防治冠心病临床优势的总结
与西药相比，中药作用平和，安全性较好，综合效益突出，中药或西医常规基础上加载中药治疗不但可改善冠心病患者心肌缺血及心功能状况，还能够调整机体整体状态，有效缓解气短、乏力、头晕、纳呆、多汗、失眠、便秘等伴随或继发症状，从而提高患者生活质量。目前已有相关临床证据表明，中医药在缓解心绞痛、干预PCI术后再狭窄、防治再灌注后无复流、调节心律失常、改善心力衰竭以及心肌梗死二级预防等方面存在一定的临床优势。1.1缓解心绞痛
心绞痛是由于冠状动脉粥样硬化狭窄导致冠脉供血不足，心肌暂时性缺血与缺氧所引起，属于冠心病最常见的临床表现。一项复方丹参方治疗冠心病心绞痛研究的系统评价结果表明，与硝酸酯类（消心痛）相比，复方丹参方能有效缓解心绞痛症状，改善缺血性心电图及血液流变学指标，调节血脂，缓解伴发症状；在安全性方面，复方丹参方组出现不良事件少，没有硝酸脂类的血管扩张性头痛、面部潮红、眩晕、体位性低血压、反射性心动过速等不良反应，耐受性较好。另一项系统评价结果也提示，复方丹参滴丸能有效缓解冠心病心绞痛，改善缺血心电图，降低胆固醇、甘油三酯，且未发现明显不良反应。复方丹参滴丸于年顺利通过美国FDAII期临床试验，目前已进入III期试验阶段。II期试验结果提示复方丹参滴丸在高剂量和低剂量水平均有抗心绞痛作用，且高剂量组心绞痛发作次数明显低于低剂量组和安慰剂组。1.2干预PCI术后再狭窄
PCI术后血管内皮过度增殖可能导致支架内再狭窄（RS），目前现代医学多采用抗血小板药物、药物洗脱支架等手段防治PCI术后再狭窄，取得了一定进展，但效果仍难言理想，且给患者带来了较大的心理压力和经济负担。目前研究显示，中医药可作用于再狭窄的多个病理环节，对PCI术后再狭窄的防治具有一定疗效优势。陈可冀院士认为“血瘀证与RS密切相关”，采用血府逐瘀汤制剂进行RS干预研究，结果证实该药可减少冠心病患者PCI术后心绞痛复发，对预防PCI术后RS有一定作用。并在此基础上研制出芎芍胶囊，随机对照研究结果显示，芎芍胶囊可明显减少冠状动脉介入治疗后RS发生，减少心绞痛复发，并可改善患者血瘀状态。任保*在常规双重抗血小板治疗基础上，将例PCI术后再狭窄患者分为治疗组（例）和对照组（例），结果提示加服通心络胶囊能降低支架植入后再狭窄发生率。车贤达等将例PCI术后病人分为对照组（常规治疗组）和治疗组（常规治疗加麝香保心丸组），结果显示治疗组心绞痛和临床再狭窄人数明显少于对照组（P＜0.），造影再狭窄人数也少于对照组（P＜0.05）。任毅等对中药防治PCI术后再狭窄随机对照试验进行系统评价，结果显示试验组再狭窄发生率和心绞痛复发率均低于对照组（P＜0.01）。1.3防治再灌注后无复流
经血运重建血管再通后仍存在25％左右的患者发生心肌组织无复流和缓慢复流现象。冠状动脉微循环的完整性和充分的组织灌注是再灌注成功的保证，再灌注治疗后并发无复流已成为新的临床难题。韩晶岩等开展了复方丹参滴丸对缺血再灌注引起的大鼠心脏微循障碍和心肌损伤的预防和恢复作用的研究，结果提示复方丹参滴丸多次预给药可以预防缺血再灌注引起的大鼠心脏微循环障碍和心肌损伤，再灌注发生后复方丹参滴丸的后给药不但可以减轻大鼠心脏微循环障碍和心肌损伤，还可抑制心肌纤维化的发生。由杨跃进教授牵头的通心络对急性心肌梗死PCI术后心肌无复流防治临床研究显示，通心络明显提高PCI术后24h心电图ST段回落幅度和完全回落率，明显增加心肌血流灌注，改善了心脏功能。徐鸿华观察不稳定型心绞痛患者服用通心络胶囊后的甲襞微循环改变，甲襞微循环多项指标与治疗前相比明显改善。1.4调节心律失常
抗心律失常西药存在致心律失常及安全性等诸多问题，近年来多项临床研究证实中药可通过多靶点、多途径、多离子通道阻滞和非离子通道调节的整合机制，发挥调节心律失常作用。吴以岭院士将脉络学说应用于心律失常研究，研制出的参松养心胶囊经实验及临床循证医学评价显示出了“快慢兼治”而无致心律失常副作用的整合调节优势。ZouJG等进行了参松养心胶囊治疗室性早搏的随机、双盲、多中心临床研究，结果提示与安慰剂及美西律对比，参松养心胶囊能显著减少室性早搏发生频率，并能改善临床症状。何穗智等对参松养心胶囊治疗心律失常随机对照试验进行系统评价，结果提示参松养心胶囊临床疗效和心电图疗效优于西药，且无心脏不良反应。BurashnikovA等报道稳心颗粒能够通过选择性抑制钠离子通道电流，发挥治疗房颤作用，并取得良好效果。余泽琪等研究提示，稳心颗粒对冠心病快速心律失常的控制率与胺碘酮相当，改善相关症状及甲襞微循环方面则优于胺碘酮，且*副反应少，安全性高于胺碘酮。李瑾等进行了稳心颗粒抗心律失常研究的Meta分析，结果提示稳心颗粒抗心律失常疗效优于美西律、普罗帕酮，与胺碘酮无显著性差异，总体抗心律失常疗效优于西药对照组，总体致心律失常不良反应发生率低于西药对照组。
现代医学目前尚缺乏可长期应用于缓慢性心律失常的安全、有效药物，安装起搏器存在费用高、需定期调试、患者生活质量受限等诸多问题，目前临床难以普及。有研究显示参松养心胶囊能够抑制迷走神经张力，相对提高交感神经张力，增强起搏电流，改善心脏传导系统功能。由浦介麟教授牵头的循证研究显示，针对窦缓、病窦、传导阻滞、慢快综合征等缓慢性心律失常，参松养心胶囊能够显著提高缓慢性心律失常的心室率，具有良好的临床疗效。1.5改善心力衰竭
心力衰竭是心血管病的共同转归，5年生存率与恶性肿瘤相当。由高润霖院士、张伯礼院士、*峻教授牵头的“随机、双盲、安慰剂平行对照评价芪苈强心胶囊治疗慢性心衰患者有效性与安全性的多中心临床试验”结果在第四届全国心力衰竭学术会议上正式发布，结果显示芪苈强心胶囊能显著降低慢性心衰患者血清中氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）水平，改善心脏功能，提高左室射血分数，增加6min步行距离，降低复合终点事件（死亡、心衰加重再住院等）发生率，明显改善心慌、气短、下肢浮肿、乏力、疲劳等症状，提高生活质量，在逆转心衰进程、抑制心肌重构、改善疾病预后等方面均具有良好的治疗作用。有学者针对中药制剂（参麦注射液、参附注射液、丹红注射液、芪苈强心胶囊）治疗心力衰竭的随机对照研究开展了系列的系统评价，结果提示中药可显著改善心衰患者的症状及中医证候，提高生活质量，增强运动耐力，增加左室射血分数，改善心室收缩和舒张功能，增加6分钟步行距离及降低血BNP、IL-6、TNF-α水平。1.6心肌梗死二级预防
心肌梗死患者急性期后血管再次狭窄或阻塞，以及出现的心功能不全和心律失常等情况，导致再梗死远期发生率以及病死率仍然较高。发挥中医药作用平和，综合调理，适合长期干预的优势，运用中医药开展心肌梗死二级预防意义重大。中国冠心病二级预防研究（CCSPS）采用多中心、随机、双盲、安慰剂对照方法，对例有明确心肌梗死病史的冠心病患者进行平均4年、最长7年临床观察，结果显示长期服用血脂康可以有效降低中国冠心病患者再发冠心病事件45.1％，其中急性心肌梗死危险减少56％，非致死性急性心肌梗死危险减少60.8％，PCI/CABG需求减少33％，总死亡率降低33％，冠心病死亡率降低31％。芪参益气滴丸对心肌梗死二级预防的临床研究（MISPS-TCM）是第一个由中医界牵头组织实施、WHO试验注册平台注册、国际卫生研究机构参与评价的大规模临床研究，采用中心随机、双盲设计，以肠溶阿司匹林为对照，心血管性死亡、非致死性再梗死和非致死性卒中为主要终点。结果表明，试验组和对照组在复合终点事件发生率、心血管死亡事件发生率、非致死性再梗死发生率、非致死性脑卒中发生率方面无统计学差异，提示芪参益气滴丸对于心肌梗死二级预防的疗效与肠溶阿司匹林相当，且无出血等明显副作用，具有良好的应用前景。2.中医药防治冠心病疗效评价的思考
当前，医学目的与健康观念发生着深刻变革，从防病治病逐步走向维护健康，由“看人的病”逐步过渡到“看病的人”，这种转变与中医治未病、整体观念及辨证论治思想不谋而合，符合医学发展趋势。中药具有多成分、多途径、多靶点的作用特点，可通过保护血管内皮功能、稳定斑块、促进血管新生、抑制血小板聚集、改善循环血流等机制，充分发挥在治疗冠心病方面的综合效应，适合人体生理病理多样性和病变复杂性的特点，且取得了良好的临床疗效。传统中医学的科学性和先进性越来越受到学术界和产业界重视，近年来中医及中西医结合领域专家开始探索运用科学方法进行冠心病防治的评价工作，特别是过去几年完成的数个高质量临床评价研究，通过可靠数据表达了中医及中西医结合防治冠心病的一些特点和优势，得到广泛认可，不仅为临床合理用药提供了指导，同时对同类研究的开展也产生了很好的示范作用。
但同时也应看到，目前很多临床评价研究的设计还不够科学、严谨，方法还不够成熟、完善。中医药防治冠心病的临床评价应以病证结合为主要思路，引进和应用临床流行病学和循证医学等现代方法学手段，遵循病证相结合，整体与局部相结合，静态描述与动态观察相结合，传统四诊信息与现代医学指标相结合，软指标与硬指标相结合，近期效应与中远期疗效相结合，有效性、安全性及卫生经济学指标相结合，群体共性与个体特质相结合等评价原则，选择包括重要临床事件、功能状态、证候相关指标、受试者主观满意度、生存质量以及卫生经济学等指标在内的多维结局指标，构建中医临床疗效综合评价体系，体现中医学整体观念和辨证论治特点。中医及中西医结合临床疗效评价既要重视对西医病的评价，更不能丢失对中医“证”的观察；既要重视西医“病”在局部解剖部位的改善，也要重视中医“证”对整体状况的调节；不仅重视现代医学指标，还应当科学体现中医四诊信息；不仅静态评价疾病指标和四诊信息，还应当从四诊信息动态演变中寻找中医诊疗规律；不仅应重视近期效应，还应当重视中远期效果及终点结局。建立在整体观和辨证基础之上的中医药治疗，着重对人体的整体调节，患者主观感受、自觉症状、功能活动、行为能力、主观满意度、心理状态、生存质量等软指标的改善是充分体现中医及中西医结合治疗优势和特色的重要方面。科学的中医及中西医结合临床方案应对有效性指标（终点指标、替代指标、症状与体征、生存质量、患者满意度等）、安全性指标（不良反应、不良事件、副作用等）及卫生经济学指标（成本-效果分析、成本-效用分析、成本-效益分析等）进行综合考量。今后研究的开展，应遵循国际临床研究的通则，同时注重中医药特点，加强过程质量管理，围绕研究者和患者依从性相关因素进行控制，以得到可靠数据来更好地表达中医药的特色与优势。
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