目前，心血管病死亡占我国城乡居民总死亡原因的首位，农村为45.01%，城市为42.61%。随着冠状动脉介入医学的发展,冠状动脉介入治疗（PCI）大大降低了急性冠脉综合征（ACS）患者死亡率，提高了患者的生活质量，已成为冠心病血运重建的主要手段。但PCI术后存在一部分高危人群,主要包含PCI后残余高SYNTAX评分的人群（非完全血运重建患者）、PCI后残余风险人群、PCI后易复发人群、全身高危险因素人群、规范用药限制人群等,这部分人群术后主要心血管事件（MACE）较高，远期预后不理想,因此对于PCI后高危人群的规范化全程管理显得尤为重要。
Farooq等学者研究发现对于PCI术后残余SYNTAX评分大于8分的人群5年的死亡率上升35.3%；APOLLORegistry研究显示，无卒中或TIA病史的心肌梗死患者PCI后的四年内心血管死亡/心肌梗死/中风的累积事件发生率逐年上升。对于那些已给予足量双联抗血小板药物治疗情况下仍发生支架血栓，弥漫性多支血管病变支架术、或总支架长度60mm，慢性完全性闭塞病变支架术后的人群，均是PCI后易复发人群。冠心病相关危险因素流行病学提示，超重或肥胖者、吸烟、血脂异常、高血压、糖尿病、慢性肾病（CKD)等均是诱发动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）加重或进展的危险因素，对于合并上述高危险因素的人群PCI术后MACE事件也是显著升高的。而对于服用他汀类药物出现明显肌痛、服用双抗期间出现严重的消化道出血或耐药（双抗期间再发AMI）、严重低血压的患者或不能耐受ACEI/ARB类药物及因心率慢、严重支气管哮喘而不能正常使用β-受体拮抗剂等人群，使PCI术后规范化用药受限，进而增加MACE事件风险。因此对于冠心病PCI后合并上述危险因素的高危人群的管理，是我们临床实践当中面临的严峻挑战！
一、急性期的抗栓管理及再灌注治疗
ACS患者存在凝血系统激活,凝血酶活性增加,凝血和纤溶系统动态平衡严重失调,血液处于高凝状态,PCI过程中的有创性操作和导管接触或损伤血管内皮表面又可诱发内/外源性凝血系统激活,进一步活化凝血酶,促使纤维蛋白原转变成纤维蛋白最终形成血栓,因此ACS急性期及PCI围术期前中后阶段均为血栓事件的高发时期。Christersson等发现急性心肌梗死后相当一段时间，患者的血液凝血酶水平是持续升高的，凝血酶既能诱发血液纤维蛋白原变为纤维蛋白，又是体内最强的内源性血小板激活物，因此ACS患者尽早启动抗凝治疗毋容置疑,并且合理规范应用抗凝药物也是保证介入手术疗效和安全的关键环节。目前国内可应用的围术期非口服抗凝药物包括普通肝素（UFH）、低分子肝素(LMWH)、磺达肝癸钠和比伐芦定，UFH具有即刻起效、抗凝效果确切和廉价等优点,但存在一定局限性,如个体间对凝血酶的抑制作用存在差异、需要频繁的实验室监测、存在发生肝素诱导的血小板减少症(HIT)的风险、对血栓内已和纤维蛋白结合的凝血酶无效等；依诺肝素是目前国内外指南唯一推荐的用于ACS患者PCI围术期的LMWH，但目前临床中依诺肝素的使用存在很多不规范，如抗凝启动不及时、用量不足等,易导致导管内血栓和支架内血栓,因此需强调规范化使用依诺肝素；磺达肝癸钠是一种纯化学合成的戊聚糖钠甲基衍生物,但其不能抑制血小板的聚集,也不与血小板因子4相互作用,有增加导管内血栓的风险，临床罕有HIT发生；新型直接凝血酶抑制剂比伐芦定是水蛭素衍生物，与UFH或LMWH相比，比伐芦定与凝血酶可逆性结合，对游离型及结合型凝血酶均有抑制作用，不激活血小板，不与血浆蛋白结合，不引起HIT，因半衰期较短且与凝血酶呈可逆结合,早期停药易引发急性支架内血栓形成。因此PCI围术期非口服抗凝药物的选择与应用直接决定手术的成败,并直接影响患者近、远期预后。合理的抗凝药物应在有效抗栓的同时降低或不增加出血风险。而抗血小板治疗更应贯穿始终！因为AMI患者血小板高度激活并持续较长时间，在急性期甚至要求血小板抑制率应达到95%左右，随后的双联抗血小板治疗（DAPT）也是必须的！SMART-DATE研究是一项前瞻性、多中心、随机、开放标签的研究，探讨ACS患者PCI后接受6个月DAPT的安全性问题。研究结果显示，主要终点事件6个月DAPT组为59例（4.6%），12个月及以上DAPT组为55例（4.2%）。尽管两组主要联合终点、临床不良事件发生率比较，差异无统计学意义；但6个月DAPT组心肌梗死发生率，是12个月DAPT组的两倍以上。因此，目前ACS患者PCI后12个月及以上DAPT仍然是推荐IA级，该方案已成为冠心病PCI术后的常规治疗措施。
而尽早的再灌注治疗在ACS的治疗中地位更是根基所在，不可撼动！新近研究显示，PCI后残余高SYNTAX评分的人群的死亡率明显上升，高危ACS患者延迟的不完全血运重建并不能改善预后及降低死亡率。因此对于STEMI或极高危的NSTEMI患者应尽早进行再灌注治疗，并要求在住院期间分期PCI，最终实现冠脉完全血运重建（II，A）。故对于合并众多危险因素的患者，急性期规范化治疗是保证PCI疗效的根本措施，只有做好急性期的治疗才能真正提高患者生活质量、改善预后。
二、术后长期的管理
术后院外的长期管理主要包含优化药物、控制危险因素、改善不良生活方式等，而这其中最为主要的是优化药物的管理：
2.1抗血小板及口服抗凝药物的治疗
抗血小板治疗是全程管理的基石，对于几种常见的支架相关再发缺血事件的高风险特征，包括：之前足量抗血小板治疗情况下发生过支架血栓；仅存的一支通畅冠脉血管置入支架；弥漫性多支血管病变，尤其是糖尿病患者；慢性肾脏疾病（如内生肌酐清除率60ml/min）；置入至少3个支架；治疗至少3个病变；分叉病变置入2个支架；总支架长度60mm；慢性完全性闭塞病变（CTO）的治疗；其更易发生支架内血栓形成、支架内新生动脉粥样硬化斑块等，导致严重的心血管事件，甚至猝死，更应严格规范的抗栓治疗。PEGASUS-TIMI54研究结果显示小剂量阿司匹林联合替格瑞洛60mgbid延长治疗12-36个月，可显著减少ACS合并糖尿病等众多危险因素患者的主要不良心血管事件，且不增加严重致命性出血发生率，因此对于合并高危缺血风险的心肌梗死患者，如果能耐受DAPT，且未发生出血并发症，即可替格瑞洛60mg、每日2次联合阿司匹林治疗12个月以上。例如，接受左主干支架置入或复杂病变处理的血栓高风险患者，优先选择替格瑞洛联合小剂量阿司匹林的长期DAPT方案。对于合并心房颤动（房颤）或需要其他抗凝方式的患者，WOEST研究是该领域第一个随机对照研究，结果提示华法林与氯吡格雷联合治疗可替代三联抗血栓治疗，明显降低出血发生率。此后，相继公布的PIONEER研究和REDUAL-PCI研究结果，进一步奠定了新型口服抗凝药物（NOACs）与抗血小板联合的安全性和疗效。与在房颤血栓栓塞预防的研究相似，在冠心病合并房颤的患者中，抗血小板治疗联合NOACs比联合华法林有更大的安全性。COMPASS研究结果提示联合应用新型抗凝药利伐沙班和阿司匹林，其预防心血管事件的疗效显著优于单用阿司匹林。因此对于需要抗凝联合抗血小板治疗的非瓣膜病患者，优选NOACs而不是华法林。NOACs的剂量应该至少为预防房颤血栓栓塞的最低有效剂量。如选择利伐沙班与抗血小板药物联合，应选择低剂量（15mg、每日1次）。如果患者需要联合单个抗血小板药物时，达比加群应该给予较高剂量mg、每日1次。当然，在临床中应用时我们还是需要综合判断出血与缺血风险，对于不同的患者选择合适的治疗策略患者，从而达到规范化的治疗。
2.2降脂治疗
LDL-C是动脉粥样硬化的主要病因，而众多降脂药物中他汀类药物是其治疗的基石，早期应用他汀类药物能使ACS患者长期获益，对高危患者更加强调强化降脂治疗。目前众多研究提示他汀类药物有缓解炎症反应、改善内皮功能、减少斑块体积等作用，因而能减少心血管事件的发生。一项最新研究摘要显示，名患者伴个支架分为两组，例接受他汀治疗，46例纳入对照组（没有接受他汀治疗），接受光学断层扫描造影检查，比较两组长期（≥1年）支架动脉粥样硬化的指标，结果提示长期他汀治疗能显著抑制新生内膜增生、显著降低支架内动脉粥样硬化、脂质负荷内膜、巨噬细胞的发生率。来自FOURIER研究结果显示LDL-C平均降至30mg/dl，显著降低心血管死亡、心肌梗死、卒中、不稳定型心绞痛住院、冠脉血运重建等主要终点事件的风险；GLAGOV研究结果揭示LDL-C平均低至36.6mg/dL时，可使更多患者发生斑块逆转，因此中国经皮冠状动脉介入治疗指南建议对ACS患者，无论是否接受PCI治疗，无论基线胆固醇水平高低，均应及早服用他汀，必要时联合服用依折麦布，使LDL-C1.8mmol/L；对冠心病患者，不论何种类型，均推荐长期服用他汀类药物，使LDL-C1.8mmol/L（I，A）。且达标后不应停药或盲目减小剂量；若应用最大可耐受剂量他汀类药物治疗后LDL-C仍不能达标，可联合应用非他汀类调脂药物（I，B）。然而来自DYSIS-China真实世界研究提示中国极高危患者LDL-C达标率仅有39.7%；一项随机双盲研究，纳入10,例确诊冠心病和LDL-Cmg/dL的患者，随机接受阿托伐他汀每天10mg和每天80mg治疗，平均随访4.9年，结果提示即使接受高强度他汀治疗（每天80mg）动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者仍存在8.7%的心血管残余风险；对于大部分家族性高胆固醇血症（FH）的患者，即使在高强度他汀联合依折麦布治疗下仅有28%的患者血脂达标，而对于纯合子型家族性高胆固醇血症的患者，他汀类药物的作用有限，然而降脂新星PCSK9抑制剂的出现似乎带来了曙光。Late-BreakingClinicalTrial研究随机入选患者、初步平均随访11月的OSLER1和2结果表明：在他汀基础上加PCSK9抑制剂Evolocumabmg每月两次或mg每月一次，患者胆固醇持续降低，降低幅度高达61%（mg/dL-48mg/dL），更重要的是：1年后和单独他汀组（2.18%）相比，他汀+Evolocumab组主要不良心血管事件发生率（MACE）明显降低（0.95%）。GLAGOV试验进一步表明，PCSK-9抑制剂在降低胆固醇的基础上使动脉粥样硬化斑块体积百分比明显降低，使斑块消退患者的百分比增高。FOURIER临床试验的结果提示在他汀治疗的基础上，PCSK9抑制剂Evolocumab能进一步降低LDL-C、显著降低主要心血管事件，因而欧洲心脏病学学会(ESC)/欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)血脂异常管理指南及ESC/EAS指南（更新版）认为PCSK9的适应证主要是三类人群，即极高危心血管风险的患者、无ASCVD的FH患者以及对他汀不耐受的患者。由此可见，PCI术后高危人群血脂达标的管理工作显得尤为重要，对于不同的患者如何选择合适的降脂方案使该类患者获益值得我们不断地
血压水平与心脑血管病发病和死亡风险之间存在密切的因果关系。对全球61个人群（约万人，40~89岁）的前瞻性观察研究中，基线血压从/75mmHg到/mmHg，平均随访12年，结果发现诊室SBP或DBP与脑卒中、冠心病事件、心血管病死亡的风险呈连续、独立、直接的正相关关系。SBP每升高20mmHg或DBP每升高10mmHg，心、脑血管病发生的风险倍增。在包括中国13个人群在内的亚太队列研究（APCSC）中，诊室血压水平与脑卒中、冠心病事件密切相关，而且亚洲人群血压升高与脑卒中、冠心病事件的关系比澳大利亚与新西兰人群更强，SBP每升高10mmHg，亚洲人群的脑卒中与致死性心肌梗死发生风险分别增加53%与31%，而澳大利亚与新西兰人群分别增加24%与21%。因此，ESC推荐对高血压患者进行总体CVD风险评估，年中国高血压防治指南指出我国人群高血压发病的重要危险因素主要包括：高钠低钾膳食、超重和肥胖、过量饮酒、长期精神紧张、年龄、高血压家族史、缺乏体力活动、糖尿病、血脂异常等，而这些因素正是PCI后高危人群所面临的，因此对于合并众多危险因素的PCI后人群降压治疗要综合治疗，调整饮食结构、控制危险因素、对伴有不同合并症的患者选择合适的降压策略是临床医生所面临的决策。
2.4降糖治疗
糖尿病是心、脑血管疾患的独立危险因素。与非糖尿病人群相比，糖尿病患者发生心、脑血管疾病的风险增加2～4倍。临床证据显示，严格的血糖控制对减少2型糖尿病患者发生心、脑血管疾病及其导致的死亡风险作用有限，特别是那些病程较长、年龄偏大和已经发生过心血管疾病或伴有多个心血管风险因素的患者。但是，对多重危险因素的综合控制可显著改善糖尿病患者心脑血管病变和死亡发生的风险。因此，对糖尿病大血管病变的预防，需要全面评估和控制心血管疾病风险因素（高血糖、高血压和血脂紊乱等），并进行适当的抗血小板治疗。而在具有心血管高危风险的2型糖尿病患者中应用SGLT2抑制剂恩格列净或卡格列净的临床研究结果显示，该药物可使主要心血管不良事件和肾脏事件复合终点发生发展的风险显著下降，心衰住院率显著下降。SGLT2抑制剂通过抑制肾脏肾小管中负责从尿液中重吸收葡萄糖的SGLT2降低肾糖阈，促进尿葡萄糖排泄，从而达到降低血液循环中葡萄糖水平的作用，可降低HbA1c幅度大约为0.5%～1.0%、减轻体重1.5～3.5kg、降低收缩压3～5mmHg，且单独使用时不增加低血糖发生的风险，如恩格列净作用机制不依赖于β细胞功能和胰岛素抵抗，直接针对葡萄糖发挥靶向作用。而另外一种降糖药物GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量，可有效降低血糖，并有显著降低体重和改善TG、血压和体重的作用。目前国内上市的GLP-1受体激动剂为艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽和贝那鲁肽，单独使用GLP-1受体激动剂不明显增加低血糖发生的风险。研究报道，利拉鲁肽、利司那肽和艾塞那肽在伴有心血管病史或心血管危险因素的2型糖尿病患者中应用，具有有益的作用及安全性。因此对于PCI后高危人群在降糖方案的选择上要尽量选用对心血管获益较大的药物，并且这部分人群的管理显得更为重要。
2.5肥胖的治疗
肥胖与2型糖尿病发病以及心血管病变发生的风险增加显著相关。控制肥胖症，饮食控制、加强运动是首位，其次药物治疗，如奥利司他可以阻止对饮食中脂肪吸收，是一种新型处方减肥药；但对于肥胖伴2型糖尿病的非手术减重疗法如控制饮食、运动、药物治疗能在短期内改善血糖和其他代谢指标，但在有些患者中，这些措施对长期减重及维持血糖良好控制的效果并不理想。此外，有些降糖药物（如磺脲类、格列奈类、TZDs和胰岛素）会增加体重。对于这部分人群可选择减重手术，临床证据显示，减重手术治疗可明显改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制，甚至可使一些糖尿病患者的糖尿病“缓解”。有多项临床证据表明，与强化生活方式干预和降糖药物治疗相比，手术能更有效地减轻体重和改善血糖，同时可使血脂、血压等代谢指标得到全面控制，因此，减重手术已更名为代谢手术。代谢手术尚能显著降低糖尿病大血管及微血管并发症的发生风险，明显改善肥胖相关疾病。此外，非糖尿病肥胖患者在接受手术治疗后发生糖尿病的风险也显著下降。因此，国内外各大指南将代谢手术列为治疗肥胖伴2型糖尿病的措施之一。但是，对于PCI后的高危人群的减重治疗要充分评估该类人群的手术适应证及手术风险，并做好围手术期的管理，对于这部分人群如何选择合适的减重方案也是临床医生管理过程中面临的困难。
2.6戒烟
吸烟是心血管疾病的独立危险因素,并且也是患者唯一能够自我控制的致病因素。吸烟使晚期和极晚期支架内血栓形成风险增加1.55倍?吸烟是冠状动脉介入治疗后非致死性心肌梗死风险增加的重要危险因素,使冠状动脉介入治疗后死亡相对风险增加1.76倍,发生Q波心肌梗死的相对风险增加2.08倍?戒烟使冠心病远期死亡风险降低36%,远高于任何一项其他二级预防措施(他汀降低29%,β-阻滞剂降低23%,ACE抑制剂降低23%,阿司匹林降低15%)，使心肌梗死后的死亡风险降低46%，使冠状动脉介入治疗后心血管死亡相对风险降44%，而调查显示接受冠状动脉介入治疗和急性心肌梗死后患者吸烟率为33.3%，仅有38.7%的人群知道吸烟导致心脏病，仅有27.5%的人群知道二手烟导致心脏病，上述数据提醒我们，戒烟工作在我国任重而道远。对于合并吸烟的PCI后高危人群在术后的管理过程中要采取综合的措施帮助该类人群成功戒烟，要告知告知戒烟必要性和干戒的风险，一旦发现复吸或有戒断症状,给予药物戒烟方案，并坚持长期随访。
2.7双心的治疗
研究显示，PCI术后运动康复患者预后显著优于未康复患者，另有研究结果显示，运动训练显著改善心绞痛症状，这点已经成为大家的共识。但在注重患者心脏功能康复的同时，要
双抗治疗中的冠心病患者仍有部分患者进展，或存在耐药，或控制力度不足，致使AS进展加重，对于双抗耐药患者，或不能耐受的患者,有关中医药的相关研究为这一类患者带来一丝希望。由天津中医药大学主导的国家“十五”科技攻关计划-芪参益气滴丸对心肌梗死二级预防的临床试验研究显示芪参益气滴丸对于心肌梗死二级预防的疗效与肠溶阿司匹林相当，这说明中医药在现代医学中同样具有抗血小板、抗栓的功效，而有关祖国医学中相关活血化瘀类药物发挥类似功效的证据也越来越多，因此，对于双抗耐药患者或不能耐受的这部分患者,给予芪参益气滴丸或活血化瘀类中医药在不增加患者不良反应的基础上可明显减轻耐药的后果。而对于LDL-C不达标或不耐受他汀治疗的患者，血脂康、脂必泰这两种中医药在降低LDL-C方面均有良好的临床效果且不增加患者的不良反应，这在《血脂康（胶囊）临床应用中国专家共识》、《脂必泰胶囊临床应用中国专家共识》中均得到了体现及肯定。对于合并心理障碍、失眠、焦虑、抑郁的双心患者，冠心丹参滴丸、盾叶冠心宁、解郁丸等均有一定疗效。对于那些术后疲乏无力、心慌气短的“气虚”患者，芪参益气滴丸、通脉养心颗粒等也有显著疗效，对于那些冠脉支架内血流通畅，但仍存在心绞痛可能有冠脉微循环障碍，麝香保心丸、麝香通心滴丸、通心络等均有大量证据表明能明显改善冠脉微循环障碍，减少心绞痛症状发作，进而发挥中医药的特殊疗效。中医疗法对心脏康复的作用已经得到大家的认可。
三、综合治疗
综上所述，对于冠心病PCI后高危人群的全程管理，除了抗栓类药物、降脂类药物、β受体阻滞剂及ACEI/ARB类药物等药物的应用外，其治疗措施还包括血糖、血压、吸烟、肥胖等多重危险因素的控制，因此必须采取综合管理的手段和措施，而对于那些规范化用药受限制的人群一定要克服困难制定切实可行的方案,采取中西医结合治疗方法，帮助这部分高危因素人群达到心脏康复的目的，进而减少MACE事件的发生。通过综合干预改变患者的不良生活方式，帮助患者培养并保持健康的行为习惯，控制心血管疾病的危险因素，坚持循证药物治疗，充分发挥中医药特色功效，减少患者不良反应进而增加患者依从性，是PCI后高危人群全程管理的基础,也是心脏康复重要性的体现。
作者：张磊 关怀敏
关怀敏，二级教授，医学博士，主任医师，硕士研究生导师
河南中医药大学临床医学重点学科带头人
河南中医院心脏中心主任
河南省“享受省*府特殊津贴专家”
中国胸痛中心执委会委员和认证专家委员会专家
中华中医药学会介入心脏病分会副主任委员
中国中药协会微循环用药专业委员会副主任委员
中国医师协会中西医结合介入心脏病学分会副主任委员
中国医师协会中西医结合分会心力衰竭专业委员会副主任委员
中国国际医疗健康促进会心血管分会冠心病防治学组副组长
中西医结合学会心血管专业委员会介入学组副组长
中国医师协会冠脉介入专业委员会委员，
河南省康复学会心脏康复分会主任委员
河南省中医药学会介入心脏病分会主任委员
河南省医学会心血管专业委员会副主任委员，
河南省医师协会心血管内科分会副主任委员
河南省中西医结合心血管学会副主任委员；
河南省健康促进会心血管分会副主任委员
先后发表医学专业论文60多篇,第一主编专著4部，获省级科技成果6项，国家专利5项；主持和参与国家自然基金资助项目3项，现承担省级科研项目1项，横向联合基金三项。
关怀敏：血液动力下的急诊PCI
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