作者:光雪峰(医院)
心脑血管疾病已是严重威胁我国人群健康和生命的主要因素之一。如何减少该类疾病及其所致事件的发生率、挽救生命、延长生命、提高生活质量，任重道远。
在急症救治中，我们如何遵循指南，快捷而较为准确的诊断、甄别和救治患者？是我们临床医师需要不断思考和提升的重要工作之一。大量的共识和指南（尤其是RCT结果）为我们提供了重要参考依据和指导建议，但我们在临床工作中有时亦会过分地强调技术和方法，而忽略和丢失了我们初始目标和治疗目的。医疗的基本目的：重中之中既是挽救生命，随后是提高患者生活质量、延长生命（现有手段整体管理、个体化处理及慢病管理）。医院心血管病学科就此制作了一些简表，以期能快速地对相关心血管病急症进行诊断和救治，或许对临床医师有所帮助。
1、概率思考：大概率及大概率事件是我们需要掌握的基本知识和技能，小概率及小概率事件是我们技能的提升、防范医疗差错和纠纷必须思考的问题。其二，你如何与患者及其家属沟通，尤其是可能出现的并发症？其实是统计学事件发生的小概率，就所面对的个体患者，他会发生小概率事件而出现并发症甚至致命吗？我们很难回答，因为医生是人不是神。但坦然的与患者和家属交谈医学的概率问题，针对这一个体患者的单一或诸多问题，一起面对、合理建议、让患者和家属在尽可能理解的基础上做出选择，这样或许可以使我们的临床工作不断完善。
2、病情分层：病情分层需要我们面对就诊的个体患者通过三个方面进行甄别，①即时危及生命的“急症排查”；②存在疾病的发生发展可能带来患者致死致残的“隐患评估”；③存在疾病尚属稳定或缓解期的“慢病管理”。如果我们进行病情分层的轻重缓急思考，即“急症排查”、“隐患评估”、“慢病管理”接诊分析，或许我们能够理出思路。
①急症排查：患者神志、生命体征（呼吸、脉搏、血压、体温）,一般情况是我们的首诊初路，症状和体征的获取是我们的基本功。比如，如果考虑为心血管事件可能，致死性的胸痛心血管方面就需要甄别急性冠脉综合征（ACS）、肺栓塞（PE）、急性主动脉综合征（AAS）、张力性气胸，并进行相关和快捷的辅助检查排查，及时合理的急救治疗。
②隐患评估：是我们日常工作中重要的一个环节，如果没有即时危及生命的急症，我们需要根据指南的建议、以概率事件和风险疾患评估为主线条，按轻重缓急的必要性去选择进行相关的疾病诊断辅助检查，尽可能的明确和评估疾病的程度、风险和预后。
③慢病管理：即是合理的按照指南和规范，整体的管理患者，以达到改善患者的生活质量、延长生命的目的。
3、诊疗选择：什么是当今最好的诊断和治疗方案呢？正如行业的许多大师所言：最合理的对患者个体诊断与治疗方案的确定基于两点，其一，遵循医学伦理道德，用当今最具证据支持、患者最大获益、最小伤害的先进而合理的手段去面对个体患者进行诊断与治疗；其二，病人和家属在充分了解病情和理解诊疗手段后的选择,缺一不可。
比如，急性肺栓塞的患者，初始治疗的主要目的是最快恢复闭塞肺动脉的血流，使肺动脉贯通以挽救患者的生命，以及早期预防潜在的致命性肺栓塞复发。而随后恰当有效诊断的结果用于初始和长期指导抗凝治疗等二级预防措施的执行。急性肺栓塞的临床表现中，90％的患者有呼吸困难、气促及/或胸痛，晕厥或咯血尽管少见，但为PE的重要征象。另外，针对PE的严重程度，新近的指南主要强调对PE的早期死亡风险进行个体化评估，以分层入手分为高危或非高危PE，而不是以往依据肺内血栓的形状、分布及解剖特点而使用“大面积”、“次大面积”、“非大面积”这些可能引起歧义的术语。这样可使致死性的PE急症能及时启动“再灌注”治疗。
而针对冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronaryatheroscleroticheartdisease,ASCHD，简称冠心病,CHD），或称缺血性心脏病（IHD，Ischemicheartdisease），快速的甄别急症（ACS）或非急症（慢性冠脉疾病）可以使我们在指南的指导下进行较好的诊治。
在急性主动脉综合征（AcuteAorticSyndrome，AAS）包括了主动脉夹层（aorticdissection,AD）、主动脉壁内血肿(intramuralaortichematoma,IMH)、穿透性粥样硬化性主动脉溃疡(penetratingatheroscleroticaorticulcerPAU)等。尽管同为主动脉病变，但本质不一，AD：指主动脉内膜环状或横向撕裂，血流侵入夹层形成的血肿，血肿沿主动脉壁延伸剥离。IMH：指主动脉中层的滋养血管破裂导致血肿进入外膜中层并扩展至外膜。PAU：是主动脉粥样硬化病变上的溃疡穿透内弹力层并在动脉中层形成血肿。作为急性心血管疾病需要甄别的是主动脉夹层分离（AD）。外科为手术方式选择常采用九分区法，而一般分类根据是否累及升主动脉而以DeBakey分类为Ⅰ型（升主动脉起至降主动脉及以远）、Ⅱ型（升主动脉为主）、Ⅲ型（起于左锁骨下动脉开口以远的降主动脉）。以后，随着大血管介入术的开展，现今Stanford分类法可以很快决定手术的方式主要是外科开胸术还是经股动脉介入术。Stanford分类：A型及B型，A型为DeBakey分类的Ⅰ型+Ⅱ型、B型为DeBakey分类的Ⅲ型。
同样的，在高血压病的诊治中我们亦可用简图做宣教和临床指导，高血压病诊疗方案的拟订亦是“急则治标、缓则治本”的原则。
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