作者：刘鹏（医院）
严重冠状动脉病变合并重度颈动脉狭窄的患者是一组非常具有挑战性的临床病例。大量临床研究表明，对合并有严重冠脉、颈动脉疾病患者分期手术可增加围手术期相互的心脑血管并发症。年Bernherd首先成功报告了同期行冠状动脉搭桥术（CoronaryArteryBypassGrafting,CABG）和颈动脉内膜剥脱手术（CarotidEndartectomy，CEA），近年来，同期行CABG和CEA有了较为广泛的开展，但至今对同期手术仍有不同的看法。多项临床研究表明，在有经验的心脏血管中心，严格地选择适应症，同期手术可以得到良好的效果。本文总结了我院55例同期联合CEA与CABG手术的治疗经验，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料年1月至年8月，我院心脏血管外科共对55例严重冠状动脉病变合并重度颈动脉狭窄患者实施了同期CEA与CABG手术。其中，男性46例，女性9例；年龄51-85岁（平均67.4±6.2岁）。患者术前均行冠状动脉造影和颈动脉造影检查明确诊断。该组患者手术适应症的选择包括：冠脉左主干病变和/或三支血管重度病变者，或不稳定心绞痛者有2支优势冠脉重度病变者；有症状性颈动脉重度狭窄（狭窄率70％）者，或无症状性颈动脉狭窄狭窄率90％者。其中冠状动脉左主干和（或）三支病变者49例，冠状动脉两支血管病变者6例。不稳定性心绞痛者39例，稳定性心绞痛者16例，近期心肌梗死（发作时间术前90天）6例。术前心脏功能（纽约心脏病协会分级）：Ⅱ级16例，Ⅲ级35例，Ⅳ级4例。所有患者经颈动脉造影证实颈动脉重度狭窄（狭窄率70％），其中单侧颈动脉重度狭窄而对侧颈动脉闭塞者6例，双侧颈动脉重度狭窄者4例。术前合并短暂性脑缺血发作者25例，有脑梗死病史者7例。
1.2手术方法
所有患者于全麻下行同期CEA和CABG术。其中54例于术中先行CEA术，后行CABG术（49例非体外循环下CABG术，5例体外循环下CABG术），其中1例双侧颈动脉重度狭窄者在完成CEA和CABG术后同期行对侧颈动脉支架置入术，3例双侧颈动脉重度狭窄者选择狭窄较重和有症状侧行CEA联合CABG术，术后1月后二期行对侧颈动脉切除术（2例）和对侧颈动脉支架置入术（1例）；另外1例因术前严重不稳定心绞痛及血流动力学不稳定于术中先行非体外循环下CABG术，后行CEA术。
经气管插管全身麻醉后，患者仰卧位，沿胸锁乳突肌前缘做颈部斜行切口，游离颈总、颈内、颈外动脉并置血管阻断带，用1％盐酸利多卡因局部注射于颈动脉窦外膜以预防颈动脉窦反射，全身肝素化（1mg/kg）后，分别阻断颈内、颈总和颈外动脉，切开颈总动脉前壁，并向颈内动脉延长切口至显露颈内动脉远端正常内膜，放置颈动脉转流管（美国Edwardslifesciences）,剥离并切除颈总、颈内动脉病变内膜，近远段均达到正常段内膜。颈内动脉远端内膜断端处应用7-0prolene线固定3针以防术后产生内膜漂浮活瓣，应用肝素盐水（肝素u/生理盐水ml）反复冲洗动脉管腔避免内膜残片和斑块渣滓残留，采用人工血管补片（其中40例使用法国Intervascular补片，15例使用德国Braun补片）连续缝合行颈动脉补片成形。在进行CEA同时，手术助手已完成大隐静脉取材术。然后行胸骨正中切口，游离乳内动脉作为动脉桥，完成乳内动脉桥和/或大隐静脉桥至冠状动脉病变血管远段的搭桥术。平均冠脉搭桥支数3.4支（2-5支）。
2结果
本组病例无围手术期死亡，无围手术期脑梗死及心肌梗死发生。2例术后早期出现脑过度灌注综合征，经药物对症治疗于3-7天后恢复。术后1-3周康复出院。术后随访12-60个月，1年生存率％，1年随访无心血管或脑血管合并症发生。3年生存率和5年生存率分别为96.4％和94.5％。
3讨论
冠心病和颈动脉粥样硬化性狭窄是同源性疾病，都是动脉粥样硬化引起的动脉斑块形成导致血管严重狭窄，进而导致心脑血管的病变。冠心病合并颈动脉的比例在发达中国家在20～40％左右。年发表的大规模RCT（CREST）试验中，例颈动脉狭窄患者中有43.7％的患者有冠心病病史，甚至已有20.7％的患者接受过心脏搭桥手术。对合并血流动力学已有明显影响的颈动脉狭窄的冠心病患者先行CABG，围手术期的脑并发症发生率为7.4％~20.3％，死亡率为6.9％1~3.8％；明显高于没有颈动脉病变的冠心病患者行CABG的脑并发症发生率（3％）；而对于冠脉颈动脉重度病变患者先行CEA者，围手术期心肌梗死发生率为7％~8％，也明显高于单纯颈动脉狭窄患者围术期的心肌梗死的发生率（2％~4％）。因此，对于合并冠心病和颈动脉重度病变的患者，应当慎重的选择手术方案，以降低围手术期并发症发生率和死亡率。
同期CEA和CABG手术的优势在于同一次麻醉下同时进行冠状动脉、颈动脉血流的重建，减少了二次手术和二次麻醉的打击，降低了围手术期心脑血管并发症的发生率和死亡率，减少了两次手术之间发生心肌梗死或脑中风的机会，同时大大减少了住院天数和费用。针对此类高危患者，严格把握手术适应症、完善的术前评估、精确的手术操作和严格的围手术期管理是降低围手术期并发症与死亡率的重要因素。
总之，针对严重冠状动脉病变合并重度颈动脉狭窄的患者，通过精确的手术操作和严格的围手术期管理，同期行CEA联合CABG手术是一种安全、有效的治疗方法，临床疗效满意。