MateuszK.Ho?da,etal.Coexistenceandmanagementofabdominalaorticaneurysmandcoronaryarterydisease.CardiologyJournal
译者：医院朱家德
摘要
背景：
腹主动脉瘤（AAA）和冠状动脉粥样硬化发生的危险因素相似。本研究旨在阐述本中心对AAA合并冠心病（CAD）患者的管理经验。
方法：
回顾例择期腹主动脉瘤修补术患者的临床资料。例患者进行冠状动脉成像。
结果：
65.3%的患者冠状动脉明显狭窄(70%)。其中26.3%的患者有心脏血运重建史，31.4%的患者有心肌梗死史，39.8%的患者同时有冠脉血运重建和心肌梗死史。在亚组分析中，既往经皮冠状动脉介入治疗史(OR=6.%CI2.6~18.2，p0.)和患者年龄(OR=1.%CI1.0~1.2，p=0.)是冠状动脉明显狭窄的独立预测因素。冠状动脉明显狭窄的患者中只有52.0%(40/77)在动脉瘤修补前立即行冠状动脉血运重建术：PCI32例(4个药物洗脱支架和27个裸金属支架)，冠状动脉旁路移植术8例。术前接受冠脉再血管化的AAA患者中位住院时间较长(.6天vs.58.1天，p0.)。在腹主动脉修复前接受冠状动脉评估的患者平均住院时间(7[2-70]天vs7[3-]天，p=0.)，中位重症监护时间均较短(1[0-9]天比1[0-70]天，p=0.)，主要不良心血管事件或多器官衰竭的发生率也较低(0%比3.9%，p=0.)。共有11.0%的患者患有冠状动脉瘤。
结论：
AAA患者进行早期冠脉筛查可能获益更多。
讨论
在接受非心脏手术的患者中，大血管手术发生围手术期心肌梗死风险较高。开放AAA修补术患者围手术期心肌梗死发生率最高(3.7%)。此外，合并有心肌梗死的患者总体并发症发生率和死亡率更高，因此，预防围术期心肌梗死极为必要[23]。目前的研究证实，在同期的AAA患者样本中，CAD的患病率相当高。接受AAA修复术的患者中有三分之二有明显的冠状动脉狭窄，这与之前文献报道的65%发生率相接近，尽管对此已经有了更为完善的预防方案和药物治疗方案[10，15，24，25]。即使没有任何心脏血管重建史的患者也有明显的病变(每5名患者中有2例发现)，而那些已经接受PCI的患者每5名患者中就有4例有明显的病变。目前尚不清楚AAA的存在与动脉粥样硬化之间的高度关联是因果关系，还是仅仅由于二者共享了相同的危险因素，以及哪些风险因素对这一现象的影响最大[8，26，27]。
冠状动脉血运重建是一种公认的减少心血管事件的方法，但有趣的是，一项针对接受大血管手术患者进行的随机试验未能证明预防性冠脉再血管化治疗对同时合并CAD患者可能带来的临床获益[17，28]。目前的指南表明，在AAA修复前对无症状病变进行选择性冠状动脉血运重建术没有明确获益[17]。此外，Hosokawa等人的研究[15]结果显示，在接受AAA开放修补术和冠状动脉介入治疗的患者中，心脏事件的无事件发生率与其他组相当，尽管死亡率更高。另一方面，Kordowiczetal.。[29]认为对于合并CAD的患者进行同期开放AAA修补和心脏手术是一项可行的治疗方案。Sumin等人也得出了类似的结论。[20]在AAA手术前CAG和预防性血运重建与较少的围手术期并发症、误诊和死亡率相关。此外，孙立忠等人[18]通过对例中国AAA患者的回顾性分析，得出结论：在AAA手术前进行心肌评估和随后的血运重建可以改善合并严重冠心病患者的临床预后。
因为选择性开放外科动脉瘤修补术被认为是高风险手术，当检测到AAA患者同时合并症状性CAD时，应该在AAA开放修补术之前进行冠状动脉血运重建术(PCI或CABG)[30]。然而，AAA患者中无症状的严重冠脉病变患者高达61%，而且，31%的患者符合冠状动脉血运重建的指征[31]。因此，有相当一部分无症状但严重的冠心病患者在高危AAA手术前没有接受冠状动脉评估和必要的血运重建。在本研究中，65.3%的接受冠状动脉评估的腹主动脉患者有明显的冠状动脉狭窄(直径的70%)，其中40.7%的患者没有接受冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术的病史。这些患者中只有52%在AAA修复前立即接受了冠状动脉血运重建，而且这种干预与推迟手术或EVAR有关。此外，仅32.5%的患者接受了合适的血运重建治疗(CABG或PCI加DES/DEB)，其余67.5%的患者只是接受了BMS植入(因为需要立即修复AAA)。我们还发现，在AAA修复前接受冠状动脉评估(如果需要的话)的患者平均重症监护病房住院时间和整个住院时间较短，MACE或MOF的发生率也较低(表2)。有趣的是，在合并有较多冠心病患病风险的患者中冠脉成像结果更佳，这可能是由于这些病人在术前接受了更为积极的内科二级预防治疗方案和更彻底的体检。此外，既往接受过冠脉成像的患者较少接受EVAR，尽管这类病人近期可能接受了更大量的抗血小板治疗(本研究中没有记录确切的药物治疗)，其对红细胞浓缩物和血浆输注的需求并没有增加。这些观察结果使我们得出结论，所有被诊断为AAA的患者都应该尽早进行冠状动脉评估。
AAA合并冠脉瘤的总发病率估计在0.3%到5.3%之间[32]。本研究中AAA合并冠状动脉动脉瘤的发病率为11.0%。其他作者还指出，同时存在胸段和腹段主动脉瘤患者的冠状动脉瘤发病率更高(高达17%)[33]。然而，冠状动脉瘤背后的病理生理机制仍然存在争议，它们与AAA并存的现象可能有几种合理的解释。首先，冠状动脉瘤最常见的原因是冠心病，这也是AAA发生的主要危险因素[34]。其次，遗传性结缔组织疾病和基质金属蛋白酶基因突变可导致主动脉和冠状动脉动脉瘤[32，35]。此外，冠状动脉动脉瘤可能是医源性的，并在球囊血管成形术或支架植入后发生，冠脉球扩和PCI植入这在本研究人群中是常见的干预措施[32]。最后，慢性炎症可能与AAA、CAD和冠状动脉瘤发生有关[36]。动脉瘤性冠心病患者通常没有症状，即使在没有梗阻性冠心病的情况下，心肌梗死的风险和死亡率也增加了，与冠心病三支病变患者相似[37，38]。从这个角度来看，AAA患者亦可从早期冠状动脉评估中受益[39]。
局限性该研究并不是没有局限性。这是一项回顾性、横断面、单中心研究，可能会导致选择偏倚。然而，结果与其他报告相当。我们的样本量相对较大，但要可靠地评估罕见的终点事件，该样本量依然较小[15，24，25]。是否进行冠脉评估取决于医师个人经验，而不是随机过程。因此，只有回顾进行比较，而不是直接比较术前冠脉评估的患者和那些没有进行评估的患者之间的差异。如表2所示，确定的影响术前评估冠状动脉的因素包括：高胆固醇血症史、糖尿病、既往PCI和考虑需进行开放AAA修补。此外，由于研究的回顾性性质，并发症是从病历中得出的，在整个住院期间没有进行主动评估，例如，通过常规监测心脏生物标记物[40]。由于数据库的结构，无法识别计划进行动脉瘤修复而在等待入院前已经死亡的患者。这是一个很大的限制。然而，发生这种情况的可能性很低，因为所有患者都是进行风险评估后进行个性化管理的，因此破裂风险较高的患者得到了紧急治疗。此外，在中心外进行的冠状动脉成像可能被遗漏，并且在病史中没有显示。然而，这似乎不太可能。合并CAD的AAA患者，他们的1年以上的冠脉影像结果不被纳入该分析(n=26)，而仅对近期的CAG进行分析，这其实是本研究的一个主要优势，其恰好证明了术前评估CAD的重要性。
本期编辑：*琰
CardiothoracicSurgery