为什么要修订重疾标准?
一、医学技术的发展
旧版重疾标准是年制定的,实行了13年,部分重疾条款定义和新医学技术冲突,也出现过一些理赔纠纷。
比如心脏瓣膜手术,旧版重疾标准要求是开胸,但由于医疗技术进步,现在很多心脏瓣膜手术都不需开胸就可以做。
在理赔实务中,保险公司根据条款描述,客户未“实施了开胸手术”而拒赔是合理的,但是不近人情。
二、旧版重疾标准让保险公司重疾产品赔付过高
目前保险公司赔付最多的重疾就是甲状腺癌,对于大部分甲状腺癌都是轻症,手术费也就2万多,医保报销后自己差不多花个几千万把块。平时也就是多注意休息,吃优甲乐就可以了,生存率高,这与重疾险的初衷背道而驰。
而保险的本意是雪中送炭。如果一个人因为得了甲状腺癌,突然手头多了50万。
突然来的一笔巨款,并不能让人真正体会保险的意义,只会觉得买保险还挺赚钱的。
新版重疾和旧版重疾标准有啥区别?
那么重疾标准修订后有什么变化呢?这里涉及很多医学知识,不过不用担心,待我来慢慢讲解。
一、主要修改了16种疾病的定义
(一)新版重疾变严格的地方:
1、恶性肿瘤
甲状腺癌理赔少了,甲状腺癌被分割为重症和轻症,按目前的理赔情况来看,95%的甲状腺癌是轻症,新版重疾标准中轻症最高赔付比例只有30%。
部分癌症种类被明确踢出恶性肿瘤,既不属于恶性肿瘤—轻度和恶性肿瘤—重度,包括:
未发生转移的神经内分泌肿瘤被踢出恶性肿瘤—重度,被划入到恶性肿瘤—轻度中,最高赔付比例只有30%。
交界性恶性肿瘤目前各大保司多按重疾赔付,新规这疾病直接消失了。
2、急性心肌梗死
和恶性肿瘤一样,急性心梗也被划分为轻症和重症,能在旧版重疾标准%的情况放在新版重疾中就会只能赔付30%,
比如一个患者典型有急性胸痛表现;新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;并且心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高;那么这种情况就可以在旧版重疾标准中获得%赔付,但在新版重疾标准中,如果不能同时满足下列至少一项条件。
那就只能被划入急性心梗新症,最高只能赔付30%。
3、严重慢性肾衰竭
新版重疾标准主要对规律性透析进行了释义,如果不满足规律性透析的要求,那就达不到赔付条件,而旧版就没有这个要求。
但这里会产生一个问题,比如如果一个尿*症患者因经济原因无法进行规律性透析治疗,或者透析治疗只能间断进行,此时就不满足重疾定义要求,这种情况势必会产生纠纷,如何处理这种情况将考验各大保险公司理赔智慧了。
(二)新版重疾变宽松的地方:
1、严重脑中风后遗症
新版重疾标准明确对脑中风的诊断须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)等影像学检查证实,虽然旧版没有这个要求,但现在的医疗手段都是必须做CT和MRI检查,所以无大的区别。
最大的区别在于新版重疾标准满足一肢(含)以上肢体肌力2级(含)以下即可满足严重脑中风后遗症,而旧版重疾标准则需要一肢或一肢以上肢体机能完全丧失,比旧版容易评上。
2、重大器官移植术或造血干细胞移植术
新版重疾标准增加小肠的异体移植手术,保障范围拓宽。
3、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)
新版重疾标准明确手术方式只需要切开心包即可,旧版重疾标准必须满足开胸的条件,因此新版保障范围拓宽。
4、严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症
最大的区别在于新版重疾标准中一肢(含)以上肢体肌力满足2级(含)以下即可,比旧版的肌力完全丧失要容易评上;另外增加达到一定的痴呆评定分数也可以满足诊断要求,相比旧版重疾标准更宽松。
5、瘫痪
新版重疾标准增加肢体肌力在2级(含)以下也可以满足重疾条件,旧版则没有,新版拓宽保障范围。
6、心脏瓣膜手术
由于医疗技术进步,现在很多心脏瓣膜手术都不需开胸,新版重疾标准要求只要切开心脏就满足重疾条件,旧版则需要开胸,新版更容易评上重疾。
7、严重阿尔茨海默病
新版重疾标准增加达到一定的痴呆评定分数也可以满足条件,相比旧版更加宽松。
8、严重脑损伤
最大的区别在于新版重疾标准中一肢(含)以上肢体肌力满足2级(含)以下即可,比旧版的肌力完全丧失要容易评上;
9、严重原发性帕金森病
新版重疾标准剔除“药物治疗无法控制病情”的条件,要求比旧版的“药物治疗无法控制病情”更加合理。
10、严重运动神经元病
新版重疾标准只要满足三个条件中的一个即可达到重疾条件,新增两个条件,更加宽松。
11、重型再生障碍性贫血
新版重疾标准外周血象须具备以下三项条件中的两项即可,而旧版需三项条件全部满足,新版更有优势。
12、主动脉手术
新版重疾标准将主动脉创伤纳入保障范围,旧版只针对主动脉疾病,无创伤,另外,新版胸腔镜和腹腔镜下的手术方式也认可。
(三)变化不大的地方
1、严重非恶性颅内肿瘤
新版重疾标准明确了非恶性颅内肿瘤的来源范畴,限定范围,对比旧版变化不大。
2、增加3种重疾
增加的三种重疾分别为严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎,由于现在各大保险公司重疾产品扩展重疾险种都包含这三种疾病,所以增加的3种重疾跟现有重疾产品保障范围无大的区别。
3、其他9种重疾
多个肢体缺失、急性重症肝炎或亚急性重症肝炎、严重慢性肝衰竭、深度昏迷、双耳失聪、双目失明、严重Ⅲ度烧伤、严重特发性肺动脉高压、语言能力丧失定义无变化。
三、修改除外责任
故意伤害删除受益人,增加了2年内自杀约定。
最后用一张表来进行对比:
虽然新版条款定义有优势的重疾比较多,但除了脑中风后遗症,其他有优势的重疾发病率都比较低,这些在保险公司的赔付中占比都很低。
但是发病率较高的恶性肿瘤、急性心梗在新版重疾标准中都被拆分成重症和轻症,有一部分能达到旧版重疾标准的疾病被分入到新版的轻症中,赔付比例降到30%。
新版和旧版重疾产品,怎么选择?
先抛出结论,在旧版重疾产品没有下线前,赶紧下手买买买。
为什么这么说呢?
理由就是:
择优理赔
这个是选择买旧版重疾产品最重要的原因,
那什么是择优理赔,其实是基于保险公司对《健康保险管理办法》第23条的精神:
保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准,并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后,被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。
简单地说,这个《健康保险管理办法》(年12月1日实施)就是针对保险现有规则的强力补充:公司的理赔标准要与时俱进。
我们可以看到,新版重疾标准最大的变化还是对于疾病定义的修改,修改让新版重疾标准产生了优势也产生了劣势。
优势的地方比如关于心脏的手术要求更宽松、器官移植扩展了新的责任、肌力丧失的要求更低等。
劣势的地方比如甲状腺癌赔付少了、未发生转移的神经内分泌肿瘤被踢出恶性肿瘤—重度,被划入到恶性肿瘤—轻度中,最高赔付比例只有30%、慢性肾衰竭约定了透析频次。
但是择优理赔的存在让我们的购买的旧版重疾险产品同样拥有了新版重疾险产品的优势,然后还可以规避新版重疾险产品相比旧版重疾险产品劣势的地方,一箭双雕,何乐而不为。
看不懂么,那这里就举一个栗子:
客户等待期后,入院诊断为“脑梗死”,后来体格判断显示为“右侧上肢肌力2级”“右侧下肢肌力3级”。
如果按旧规,达不到重疾的“一肢或一肢以上肢体机能完全丧失。”标准,只能按轻症理赔20%保额。
但是根据择优理赔原则后,按照新规刚好符合重疾,可理赔%保额。
择优理赔就是这么牛,但只有旧版重疾产品才能享受这个待遇,所以还等什么,抓紧时间上旧版重疾产品最后一班车。
其实还有一种人群买旧版重疾得到的实惠是最大的,
那就是已经查出甲状腺结节2级及以下的人,为啥呢?
因为新版重疾标准甲状腺癌理赔少了!
作为赔付大户的甲状腺癌轻症一下子赔付比例从%降到30%,意味着拿到手里的钱变少了。
如果重疾保额50万,轻症则只能理赔20%-30%,大概率是拿不到50万,只能拿到10-15万了。
请这类人群先买定离手,赶紧以标准体上车。
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