冠状动脉左主干（LMCA）严重狭窄通常是由于动脉粥样硬化所致，可危及大面积心肌病增加严重心脏不良事件的风险。LMCA病变的治疗策略包括冠状动脉搭桥术（CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。总体而言，PCI治疗患者恢复更快且早期不良事件发生率较低，而CABG治疗效果更持久。既往6项LMCA相关的大型研究比较了CABG和PCI干预效果。研究显示，对于低-中解剖复杂度的患者，PCI在3年时的死亡、卒中或心肌梗死的复合终点事件方面不劣于CABG。该结果是在目前PCI的标准下获得的，包含更安全有效的支架、血管内成像技术（IVUS或OCT）和生理学评估。该综述对目前LMCA不便的治疗方法进行了更新，并强调越来越多的临床数据支持PCI用于LMCA患者。
关键词：左主干，左冠状动脉主干，经皮冠状动脉介入治疗，冠状动脉旁路移植术
前言
在正常解剖中，冠状动脉左主干（LMCA）起始于左主动脉窦，在肺动脉主干和左心耳之间穿行，然后分为左前降支（LAD)动脉和左回旋支（LCX)动脉。LMCA的显著狭窄可危及大面积心肌（占右主循环系统左心室的三分之二以上），并增加主要不良心脏事件的风险。LMCA疾病最常见的原因是动脉粥样硬化，动脉粥样硬化很少是局灶性的（图1），80%的病例都有分叉，通常从LMCA延伸到LAD，并保留分流管（隆突）。
图1左主干病变的表现
白色箭头突出显示了左侧主冠状动脉的局灶性严重血管狭窄的病例。
LMCA疾病的治疗策略包括冠状动脉旁路移植术（CABG)、经皮冠状动脉介入治疗（PCI），很少单独给予药物治疗。冠状动脉旁路移植术已成为多年来的标准治疗，因为它的死亡率低于药物治疗。
重要的是，当进行LMCA的PCI时，人们越来越意识到需要通过使用现有技术来实现最佳手术结果，包括更安全和更有效的支架、血管内成像技术和生理学评估。在此背景下，本综述描述了目前对LMCA的当前管理，重点介绍了支持PCI在越来越多的患者中使用的临床数据和手术知识。
冠状动脉左主干血运重建的临床结局
经皮冠状动脉介入治疗与冠状动脉旁路移植术的试验
共有六项随机临床试验比较了LMCA疾病背景下的PCI和CABG比较（表1），但在第二代药物洗脱支架（DES）时代仅进行了两项试验：Excel和Noble研究。
表1LMCA背景下关于PCI和CABG比较的六项随机临床试验。
分别介绍了研究的时间，参与的中心、受试者人数、DM比例、ACS比例以及PCI和CABG的主要终点和次要终点情况。
在Noble试验中（共计纳入名来自北欧36家中心的患者），主要终点是全因死亡率、非手术性MI、卒中或重复血运重建的复合终点。
虽然表面上Excel和Noble试验的结论似乎不一致，但应该承认一些促成因素。首先，主要终点包括重复血运重建（仅在先前试验和登记中两个程序之间差异的典型驱动因素）仅在Noble试验中。
经皮冠状动脉介入治疗与冠状动脉旁路移植术的Meta分析
在4项最大的LMCA血运重建就研究的荟萃分析中，随访3至5年，结合Excel和Noble试验的数据，结果显示，在实际效应模型中与PCI相比，CABG的死亡、卒中或MI的危险比(HR)为中性（1.06）（p=0.60）。
经皮冠状动脉介入治疗与药物治疗的Meta分析
与CABG不同，PCI在LMCA疾病的背景下从未正式与药物疗法进行比较。
左主干冠状动脉的经皮冠状动脉介入治疗
在3年随访的两个注册研究中，PCI与CABG的死亡、卒中或心肌梗死复合终点危险比分别为1.06和0.91，与两种血运重建方案的相似率与Excel试验的结论一致。
表2经皮冠状动脉介入治疗与冠状动脉旁路移植术治疗左主冠状动脉的当代大型（＞例）注册研究。
分析了两项研究的名称、入选时间、患者数量、DM比例、ACS比例以及PCI和CABG的主要终点和次要终点情况。
左主干血运重建指南
在SYNTAX试验公布后，年ESC/EACTS心肌血运重建指南和年ESC稳定型冠心病指南均指出，对于根据病变部位、血管受累程度和/或SYNTAX评分选择的LMCA患者，无论解剖复杂程度如何，均可进行CABG（Ⅰ,A）或PCI（Ⅱa/Ⅱb,B)。
现行的《年ESC/EACTS心肌血运重建指南》推荐，伴稳定型心绞痛或无症状心肌缺血的LMCA患者，若狭窄＞90%或狭窄50%-90%且伴有记录的缺血或血流储备分数（FFR)≤0.80，需接受血运重建治疗（Ⅰ,A）。对于稳定型冠状动脉疾病（CAD)患者，若冠脉解剖合适且手术死亡风险低，均推荐CABG（Ⅰ,B）。指南指出，PCI的推荐等级应取决于SYNTAX评分：低（Ⅰ,B），中（Ⅱa，B)，高（Ⅱb,B)。
图2随着时间的推移，欧洲和美国对经皮冠状动脉介入治疗左主冠状动脉血运重建指南的演变。
左主干PCI治疗标准
危险分层
通过将解剖和临床变量整合到风险评分中，对血运重建后的LMCA患者进行长期预后的危险分层非常有意义，有助于患者、家属及心脏团队进行PCI或CABG策略的选择。SYNTAX评分根据CAD程度和病变的复杂程度对冠状动脉血管系统进行分级，是一种单纯的解剖评分系统。LMCA病变常伴有下游多支血管受累，当选择血运重建策略时，需进行详细评估。
值得注意的是，Head等的荟萃分析显示，根据SYNTAX评分的三分位数，5年时LMCA患者进行PCI或CABG的死亡率无差异。
在SYNTAXⅡ评分的衍生队列中，包括来自SYNTAX试验的LMCA疾病和/或三支血管疾病患者的结果显示，糖尿病不是PCI和CABG后4年生存率的相对调节因素。
策略和技巧
经验丰富的操作者（例如每年至少进行15次LMCA-PCIs，至少连续3年）与经验较少的操作者进行LMCA-PCI治疗相比，患者的短期和长期结局更好。与远端分叉病变的PCI相比，LMCA开口缺少外膜，平滑肌细胞和弹性组织丰富，在进行PCI时需注意支架扩张是否充分。
欧洲分叉病变俱乐部(EBC)建议，大多数远端分叉LMCA病变可采用临时侧支入路（图4）。包括必要的附加斑块修饰（例如在严重钙化的情况下）和近端优化的单一支架入路。虽然临时方法可满足多数患者的需求，但与非LMCA相比。在采用T形和小突起(TAP)或Culotte技术进行主支血管支架置入后，可进行紧急侧支支架置入。
图3LMCA的特点。
左主干冠状动脉分叉的特征使其成为比其他非左主干冠状动脉分叉更具挑战性的靶病。
图A:显示左主干冠状动脉和左前降支动脉之间显著不匹配分一个病例情况；
图B:显示左冠状动脉主干靶病在左冠状动脉系统中危及大面积心肌的一个病例。
图4左主干病变PCI处理选择流程。
根据欧洲分叉俱乐部(EBC）建议，多数远端分叉LMCA病变可采用临时侧支入路。
表3关于左主干病变支架策略的随机试验。
分析了两项研究的名称、入选时间、患者数量、DM比例、ACS比例以及PCIvs.CABG的主要终点和次要终点情况。
表4正在进行的左主干病变的干预研究。
分析了研究的名称、试验设计、研究国家、人权以及干预措施、随访以及主要终点情况。
支架选择
支架设计可影响其扩张力，这是LMCA-PCI设计中的一个重要属性，近端优化可用来纠正LMCA、左前降支（LAD)和LCX之间的血管大小不匹配。大的直径不匹配可增加过度拉伸或错位所致扩张不足的风险，支架模型的设计应始终考虑最佳尺寸。
IVUS指导
血管内超声（IVUS)可显示LMCA及其子分支血管的尺寸、斑块分布，从而在横截面水平上实现精确的最小管腔面积（MLA）的测量。
在置入支架后，IVUS引导（必要时扩张后）可确保支架在LAD开口部、LCX开口部，及LMCA、LAD和LCX交汇区和交汇区上方的LMCA充分扩张，其与提高生存率相关。IVUS还有助于检测支架后并发症（如夹层、支架变现），并指导进行处理。
光学相干断层扫描可用于评估支架置入前后非开口性LMCA疾病，是IVUS的一种可行的替代方法。
生理学指导
用FFR或瞬时无波比率（iFR)进行生理学指导可能有助于评价中度或不明确的LMCA病变。在这种情况下，冠状动脉造影和FFR之间的视觉功能不匹配可高达30%-40%，并且基于FFR值＞0.75或0.80的延迟LMCA-PCI是安全的。
FFR/iFR在LMCA-PCI指导中的其他潜在应用还包括监测LAD和LCX开口病变以及对非LMCA狭窄进行评估等（必要时随后进行治疗）。
药物治疗
尽管指南导向的药物治疗对PCI术后患者的二级预防具有无可争议的好吃，但即使在随机临床试验的对照环境中，患者依从性也较低。
明确尚缺乏关于LMCA-PCI术后不同时间的DAPT疗程获益和风险的相关数据。
急诊PCI治疗
Swiss注册研究显示，约5%的进行直接PCI的ST段抬高型心肌梗死患者在LMCA处置入支架。这些患者的住院死亡率较非LMCA患者高4倍，且入院时出现心源性休克的患者死亡率为55%。LMCA所致急性心肌梗死患者需进行适当的血流动力学支持，并进行即刻PCI治疗。
图5CABG和PCI干预LMCA的比较。
在手术方面，PCI创伤小、短期并发症少、住院时间较短、完全血运重建较低；CABG心肌梗死、出血和输血、心律失常、肾衰竭、胸骨伤口裂开、感染可能性大，住院时间较长，需要完全血运重建较高。
结论
在累积证据支持下，LMCA-PCI已成为临床实践中的可行选择，不仅适用于特征类似于EXCEL试验中随机分组的患者，也使用于不符合试验标准的患者（如急性MI或不适合CABG的患者）。总体来说，PCI患者恢复快，早期不良事件发生率低，CABG则疗效更为持久（图5）。然而，PCI与CABG的相对结果取决于患者合并症、冠状动脉解剖复杂性和心室功能的复杂相互作用，以及其他不太明显的因素，如操作者的专业知识和可能的药物依从性。
PCI或CABG谁为最优治疗策略应由心脏团队综合分析后确定！！
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