随着介入技术的发展和普及，冠脉造影已广泛应用于临床，这使得临床医生对冠心病有了更深层次的认识与了解。迄今为止，冠状动脉造影成为诊断冠心病的金标准，通过造影可了解冠脉病变的部位、程度及病变等。
虽然大部分急性心肌梗死病例冠脉造影显示存在阻塞性冠状脉疾病，却有小部分病例行冠脉造影未见明显阻塞，称之为冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）。
01
病例
患者男，50岁，因“间歇性胸闷2个月，加重2天”就诊。
患者2个月前无明显诱因出现胸闷，位于心前区，程度轻，可忍受，休息后逐渐缓解，未予治疗。2周前再发胸闷，部位、程度同前，休息后缓解，至门诊就诊。门诊检查心电图、冠状动脉CT血管造影均无明显异常。
图1患者的冠状动脉CT血管造影检查
2天前，患者无明显诱因再发胸闷，程度较前加重，伴心悸、气促，含服麝香保心丸无效，持续约1小时后缓解，为求进一步诊治就诊。
患者有长期大量吸烟史（40支/天，20年），否认高血压和糖尿病病史。
入院后体查：体温36.5°C，心率80次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg。意识清楚，双肺呼吸音清，未闻及啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；双下肢无水肿。
实验室检查：肌钙蛋白T19.84μg/L，N-末端利钠肽ng/L，总胆固醇3.50mmol/L，三酰甘油1.01mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.05mmol/L。心电图示窦性心律，Ⅲ、aVF导联Q波形成，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置。心脏彩超示左心室下壁运动稍减弱，左心室射血分数59%。
图2患者的心电图检查
初步诊断考虑为“冠心病，急性下壁心肌梗死”，给予吸氧治疗，并进行心电监护，同时予以阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，依诺肝素抗凝，阿托伐他汀降血脂稳定斑块治疗。因患者血压偏低，未给予血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂治疗。
5天后患者症状缓解，肌钙蛋白T下降至0.25μg/L。行冠状动脉造影示，冠状动脉发育呈左优势型，左前降支远段近端狭窄30%，左回旋支及细小右冠状动脉未见明显狭窄。
图3患者的冠状动脉造影检查
确诊为MINOCA，继续予以抗血小板、抗凝、降血脂和稳定板块等治疗。
2天后患者病情稳定出院。出院后规律服药，随访1个月，无明显不适症状发作。
02
病例讨论
MINOCA是一组异质性疾病，可由多种病因引起。虽然临床表现支持心肌梗死，但冠状造影显示狭窄＜50%，在心肌梗死患者中的发病率为5%~25%。
MINOCA并不能简单地归于经典的I~V型急性心肌梗死中的某一型。因为Ⅰ、Ⅱ型急性心肌梗死都可以表现为MINOCA，包括冠脉痉挛、冠脉自发夹层、冠脉栓塞等。
由于不同病因引起的MINOCA治疗方案不尽相同，因此临床诊断MINOCA后还要进行病因鉴别，以明确疾病分层和治疗方案。
病因包括心外膜源性和微血管源性两大类，前者包括冠状动脉痉挛（CAS）和斑块破裂，后者包括心肌炎、冠脉夹层、冠脉血栓栓塞、微血管功能障碍、冠脉血液供需失衡等。
斑块破裂是导致MINOCA的常见病因。斑块不稳定诱发斑块破裂，最终引起冠状动脉远端血栓栓塞而导致MINOCA。单纯的冠状造影不足以确诊，而血管内超声和光学相干断层扫描的诊断价值更大。
结合病史，考虑本例MINOCA患者的病因为右冠状动脉斑块不稳定、破裂，继发血栓形成，经抗栓治疗，血栓自溶。但该患者未进行进一步检查明确斑块性质。
03
MINOCA如何诊治
图4MINOCA诊断要点
图5MINOCA诊断流程
需要注意的情况：
临床明确的疾病：对于临床表现典型、诊断明确的疾病（如感染性休克合并心肌损伤），无需进一步考虑MINOCA；
无条件进行部分检查时：如心脏磁共振成像，需要根据已有临床证据诊断MINOCA；
动态诊断原则：通过进一步临床评估，进而改变/完善现有诊断；
评估心肌缺血原因：在充分评估风险和收益的基础上，选择性有创冠状动脉造影和功能学检查有利于指导MINOCA下一步治疗方案的选择。
应激性心肌病：应激性心肌病不属于心肌梗死疾病，由于酷似MINOCA，因而疾病早期容易被误诊为MINOCA；
自发性冠状动脉夹层：需要详细回顾冠脉造影结果，进行分析。明确为完全性阻塞性病变时，可排除MINOCA。
图6MINOCA的排外诊断和对因治疗要点
临床上，MINOCA并不少见，且发病机制多种多样，尤其是冠脉造影正常的患者，极容易被误诊，从而错失最佳的治疗时机。临床诊治上应做到个体化，并全面考虑多种因素，详细反复询问病史，与患者及其家属沟通尽可能完善相关检查，明确疾病分层和治疗方案，改善患者预后。
来源：夜诊
原创：夜诊君
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