作者：杨巧霞裴崇医院心内科
点评专家：陈妍教医院心内科专家点评点评专家：陈妍教医院心内科副主任医师，医学博士。毕业于首都医科大学心脏病学系，导师为中国著名心血管专家杨新春教授。医院及医院进修学习,参加卫生部全国心血管疾病介入培训班。年11月赴韩国首尔AsanMedicalCenter参加冠心病介入培训项目，从事临床工作20年。以第一作者或通信作者发表包括SCI在内的学术论文20余篇，参加北京市科委及天津市课题多项研究，曾多次在全国心血管病会议中发言。在胸痛中心的建设工作中发挥了重要的作用，现为中国胸痛中心专家组成员及天津市胸痛中心工作组成员。天津市心脏病学会理事，天津市心脏病学会女性专业委员会委员。//////////
严重的冠脉狭窄或者堵塞是引起心肌梗死的主要原因，但是临床工作中我们也会遇到一些冠脉CTA或者冠脉造影轻度异常甚至正常的心梗患者，这类患者就是我们所说的MINOCA。MINOCA是一组异质性疾病，可由多种病因引起。MINOCA的常见病因包括斑块破裂、冠状动脉痉挛、冠脉血栓栓塞、冠状动脉夹层、Takotsubo综合征、微血管痉挛、心肌炎等。不同病因引起的MINOCA治疗方案也不尽相同。因此，临床诊断MINOCA后还要进行病因鉴别。
HARP-MINOCA研究设计巧妙，首先通过OCT明确其病变血管相关病因。研究通过高分辨率OCT检查明确了46%的MINOCA患者具有病变血管相关病因，该结果高于既往使用IVUS和普通OCT的研究结果，提示了高分辨率OCT比IVUS/普通OCT更容易发现病变血管病因。然后对心梗急性期（6天内）的患者行CMR检查，通过CMR（心脏电影技术、功能评价、延迟显像技术）辨别是缺血因素还是非缺血因素，发现54%的患者是缺血性因素导致。最后探讨了联合应用OCT和CMR多模态成像识别MINOCA病因，即联合应用OCT和CMR多模式成像比单独使用OCT或CMR更能明确MINOCA患者的病因，为MINOCA的诊治提供了新思路。
但是本研究也有一定的局限性：1.样本量偏小，无法行亚组分析；2.由于目前的诊疗常规，本研究仅纳入了3.5%的STEMI患者；3.并非所有患者都进行了OCT检查，因此可能会低估某些病因；4.部分患者未行CMR检查，可能会降低心肌水肿等的检出率；5.未使用高分辨率的延迟显像；6.将病变血管部位的水肿考虑为缺血导致，但无法从根本上排除局部心肌炎的可能性；7.未行冠脉激发实验，OCT检查前使用硝酸酯类药物，均可能会降低冠脉痉挛的检出率；8.无对照组；9.仅入组女性患者，研究结论无法外推至全部人群。
为了证实和拓展HARP-MINOCA研究的结果，目前正在进行国际化多中心涵盖男性及女性的相关研究，我们也对相关的试验结果也充满期待，希望提供多模态成像识别MINOCA病因的更多证据。美国时间年11月15日，AHA年会上公布了HARP-MINOCA研究结果，结果表明联合冠状动脉光学相干断层扫描（OCT）和心脏磁共振成像（CMR）在明确女性冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）患者病因方面具有较高价值。
研究背景AHA｜HARP-MINOCAMINOCA指符合心梗诊断但冠脉造影提示全部主要冠脉狭窄程度＜50%的一类心梗。MINOCA占全部心肌梗死（MI）的6%~15%，尤其多见于女性。既往研究表明，MINOCA术后4年的主要不良心血管事件发生率约为25%，5年死亡率约为11%。MINOCA的发病机制多样，血管原因包括斑块破裂、斑块侵蚀伴血栓形成、血管痉挛、栓塞、夹层或多种机制组合；非血管原因包括急性心肌炎、takotsubo综合征以及各种临床表现相似的非缺血性心肌病。对MINOCA发病机制的理解不同，会影响后续的诊断及治疗。本研究拟通过多模态成像（OCT联合CMR）来评估女性MINOCA的可能机制。
研究方案AHA｜HARP-MINOCA女性心脏病研究项目（HARRP）是一项国际多中心、前瞻性、观察性研究。研究首先对临床诊断为MI的女性进行冠脉造影检查，入选冠脉造影显示所有主要动脉的狭窄程度均小于50%且无自发性冠脉夹层的患者。然后对患者三支主要冠状动脉（左前降支、左回旋支和右冠状动脉）行OCT检查及CMR检查。OCT主要是为了显示罪犯病变的特征；CMR主要用于区别缺血性和非缺血性心肌损伤，见图1。
图1.研究方案主要研究目标：通过OCT确定MINOCA血管相关病因，CMR确定MINOCA心肌异常相关病因。
次要研究目标：联合OCT和CMR确定MINOCA病因的比例。
入组标准：女性，年龄≥21岁，符合第四版心肌梗死全球通用标准，有临床指征行冠状动脉造影术，签署知情同意书。
排除标准：急性心力衰竭、快速性心律失常、高血压急症、肺栓塞、肾功能衰竭导致的肌钙蛋白升高，既往梗阻性冠心病病史（包括经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术史）；近期使用血管痉挛药物（如可卡因、曲普坦或麦角生物碱≤1个月）；估计肾小球滤过率45ml/min或有OCT成像禁忌症；妊娠；适合溶栓治疗的MI。
研究结果AHA｜HARP-MINOCA基线资料
共名女性满足心肌梗死的临床诊断，其中的人被诊断为MINOCA。中有25人未能行OCT检查（23有禁忌、2人不能判断），最终名患者接受了OCT检查。接受OCT检查的名患者的中位年龄为60岁；50%为非西班牙裔白人；46%的患者合并有高血压；16%的患者合并有冠心病。3.5%的患者为ST段抬高型心肌梗死；44%的患者出现节段性室壁运动异常；54%的患者冠脉造影近乎正常；冠脉最严重狭窄的中位数为30%，图2。
图2.女性MINOCA患者的人口学特征、临床特征和影像表现OCT结果
接受OCT检查的名患者中，67人（46.2%）明确了罪犯病变。具体原因包括斑块破裂（58，40%）；无斑块破裂的血栓形成（纤维帽完整的血栓或孤立性血栓）（5，3%）；斑块内空腔（31，21%）；分层斑块（19，13%）；冠脉痉挛（3，2%）；自发性冠状动脉夹层（1，0.7%），图3。
图3.OCT发现的MINOCA常见的血管性原因CMR结果
名行OCT检查的患者中，有人进一步接受了CMR检查，其中86人（74%）发现异常。62（54%）人发现缺血病因：38名（33%）发现梗死，24（21%）名发现局部损伤；24名（21%）发现非缺血病因：心肌炎17名，Takotsubo综合征4名，其他心肌病3名，图4。
图4.CMR发现的缺血及非缺血病因
OCT和CMR多模式成像结果
名同时接受OCT和CMR检查的女性中，98人（84.5%）可鉴别病因，其余18例（15.5%）未能确定病因，高于单纯OCT检查（51/=44.0%，P0.）或单纯CMR检查（86/=74.1%，P=0.），图5。
图5.OCT和CMR多模式成像结果
研究结论AHA｜HARP-MINOCA联合应用OCT和CMR多模式成像，可以明确85%的女性MINOCA患者的潜在病因，显著高于单独使用OCT或者单独使用CMR，可更好帮助患者进行对因治疗。
团队介绍医院是天津市医学中心，综合实力居国内前列。心血管病学专业历经石毓澍、周金台、石嘉玲、万征、孙跃民等几代科主任不懈努力，学术水平始终居国内前列。在现任科主任杨清领导下，目前学科亚专业完备，包括冠心病介入治疗、起搏与电生理、先心病与肺血管病学、高血压和心力衰竭等，各亚专业均在国内有较大学术影响。医院心内科目前是卫健委心血管疾病心律失常和冠心病介入诊疗培训基地、国家级胸痛中心、国家高血压中心、中国房颤中心、房颤中心示范基地、心内科专科医师培训基地。
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