千万别想当然，除了心梗，胸痛的病因还有很多！
还是一样的套路，先上一则病例，考考大家~
病例简介
患者，女性，60岁，因胸前区压榨性疼痛入院，疼痛向左臂放射，与体位变化无关，伴恶心、腹泻。
既往史：有胸痛病史，1年前行冠脉造影提示冠脉轻度病变，有高血压、高脂血症病史，血脂控制较差，除高血压外无其他家族史。
查体：入院时血压/76mmHg，心率72次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度98%，体温正常，双下肺可闻及湿罗音，颈静脉怒张，无心脏杂音，无下肢水肿。
图1：12导联心电图
辅助检查：肌钙蛋白I（cTnI）升高，V2-V5导联ST段抬高（图1）。患者被迅速转运至导管室，行冠脉造影检查（图2）。
图2：冠脉造影检查结果
好啦，病史看完了，
是时候亮出题目~~~
赶紧转转大脑，给出你的诊断？
先写下结果，再查看正确答案哦~
点击空白处查看答案
诊断：自发性冠状动脉夹层
治疗：C
猜对了么？
没猜对的伙伴们，
请继续往下学习！！！
这个疾病是个什么*？怎么诊断？自发性冠状动脉夹层（SCAD）是一种非创伤性、非医源性原因引起的冠脉壁撕裂，常形成假腔，引起心绞痛症状，甚至引起2型心肌梗死。
SCAD的病因尚不明确，但内膜撕裂、血管壁内微血管破裂形成血肿可能是引起SCAD的原因。该疾病常见于患有肌纤维营养不良或其他结缔组织病的年轻女性中，激素替代治疗、绝经期以及多胎妊娠也被认为是SCAD的危险因素。若不经过及时治疗，SCAD有时可危及生命。
冠脉造影是诊断SCAD最直接的方法。
根据造影特点，SCAD可分为3型：
1型：有多个射线可透的腔隙或管壁造影剂充盈的典型征象（图3A）；
2型：弥漫性（＞20mm），存在长度、狭窄程度不同的多发狭窄（图3B）；
3型：局灶性或管状狭窄，通常长度＜20mm，与动脉粥样硬化相似，通常仅限于单支血管，管壁光滑（图3C）。
其中2型和3型通过造影并不能完全确诊，结合冠脉内影像检查（IVUS或OCT）可以更好地确诊（图3D）,但是由于存在加重夹层的风险，腔内影像的应用并不普及。
图3：SCAD分型
该例患者造影即显示为血管弥漫性狭窄，考虑为2型SCAD。
接下来，就该学习如何治疗~真正的临床高手，光知道诊断肯定是不行的，还得掌握治疗方法。收好这张SCAD治疗图，走遍天下没在怕！
图4：SCAD的治疗策略选择
保守治疗：对于非持续性胸痛，无高危影像血表现的SCAD可选择保守治疗。约5%-10%选择保守治疗的患者早期再发心梗。因此，对于选择保守治疗的SCAD患者来说密切监测具有重要意义。此外，对于高危患者（持续缺血、左主干夹层、血流动力学不稳定）来说，保守治疗并不合适。
PCI：观察性研究显示，SCAD患者行PCI后并发症发生风险增加。如果病变累积远端，PCI难度进一步升高。手术过程中应尽量选择长支架，覆盖病变近端及远端5-10mm，也可以不植入支架，通过普通球囊扩张恢复血流；壁内血肿严重时，可使用切割球囊释放假腔血液，解除挤压。
CABG：对于PCI失败的左主干或近端夹层的患者来说，若有PCI并发症发生或保守治疗难以治疗缺血状态，可考虑CABG。
好啦，诊断、治疗都讲解完了，我们再回到这个病例，看看患者的预后情况。
患者在进行双抗联合β受体阻滞剂、他汀治疗后，胸痛症状好转。但遗憾的是，患者后面出现了心梗再发，并发左心功能不全、心源性休克，进行了植入左室辅助装置治疗。最终，患者因卒中去世，考虑由左室辅助装置引起。
这例患者的去世也为临床医生敲响警钟，SCAD患者在进行治疗后应严密监测病情，出现症状进展时应及时采取更积极的治疗措施。
参考文献：
[1]GabaP,ParikhSA,CollinsMB.AWomanWithMultiparityExperiencingChestPaininHerEarly60s.JAMACardiol.Jun12.
[2]SharonneN.Hayes,EstherS.H.Kim,JacquelineSaw,etal.SpontaneousCoronaryArteryDissection:CurrentStateoftheScience:AScientificStatementFromtheAmericanHeartAssociation.Circulation.;.
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：武德崴
本文排版：何沙鸥
责任编辑：匡小辉
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