核素心肌灌注显像报告书写规范
受北京市卫生健康委员会委托，为了规范核医学报告书写，提高报告质量，进一步提升核素心肌灌注显像（myocardialperfusionimaging,MPI）在临床诊疗工作中的价值，北京市核医学质量控制和改进中心于年4月组织核医学专家起草《核素心肌灌注显像报告书写规范》，并于年8月17日召开了专家研讨会，针对历年来核医学质量控制检查中所发现的问题，参照中华医学会核医学分会《核素心肌显像规范化报告书写专家共识（版）》，并结合北京市开展MPI的情况，经过论证研讨，形成了此《核素心肌灌注显像报告书写规范》，对报告所含要素、各要素书写内容及报告审核等方面提出了具体要求，医院核医学医师在临床工作中参照执行。《核素心肌灌注显像报告书写规范》见后。会议地点：北京会议时间：年8月17日起草专家：杨敏福审议专家：孙晓昕、张晓丽、杨敏福、张卫方、李文婵、范岩、牛娜北京市核医学质量控制和改进中心年8月17日核素心肌灌注显像报告书写规范核素心肌灌注显像（myocardialperfusionimaging,MPI）是对冠心病等心脏疾病进行诊断、危险分层和治疗决策制定的重要影像技术[1,2]。诊断报告是影像检查的最终体现形式，是指导临床的重要医疗文件。在我国，MPI已有比较广泛的临床应用，但报告质量参差不齐，存在诸多不规范之处，如对影像特征的描述欠准确、信息不完整、诊断结论没有回答临床问题等。诊断报告的不规范降低了MPI应有的临床价值。为了进一步提升MPI在临床诊疗工作中的价值，规范各医疗单位MPI报告书写内容，北京市核医学质量控制和改进中心组织来自北京市的核医学专家，针对历年来核医学质量控制检查中所发现的问题，经过论证研讨，并参考中华医学会核医学分会《核素心肌显像规范化报告书写专家共识（版）》[3]，撰写了此《核素心肌灌注显像报告书写规范》，对报告所含要素、各要素书写内容及报告审核等方面提出具体的要求，医院核医学医师在临床工作中参照执行。一、报告基本要素完整的MPI报告应包括检查单位信息、患者基本信息、简要临床病史、检查目的、检查设备信息（可选项）、检查项目、显像过程、图像描述及诊断意见等内容（表1）。书写时应注意行文简洁、条理清晰、用词规范、关键数据完整。二、报告中的各要素说明1、基本信息报告的基本信息应包括检查单位名称、科室名称、科室地址（可选项）、联系方式（可选项）、患者姓名、性别、年龄、身高（可选项）、体重（可选项）、病案号、来源（门诊或病房）、病床号（可选项），以及检查项目、检查号、检查设备名称和型号（可选项）、检查日期等。患者基本信息用以保证MPI报告的唯一性，便于患者复查时个人多次检查之间的对比，也有利于报告归档、存储、后期在随访及特殊查询时调用。建议使用电子病历系统的单位将上述信息尽可能通过信息化手段直接生成，减少人工二次操作错误，便于溯源。2、病史及检查目的对病史的描述建议包括：疾病的诊断时间或主要症状表现及出现时间（未明确诊断诊断情况下）、相关实验室/影像学检查结果、治疗情况、既往有无冠心病及再血管化等治疗史、前一次同类检查的时间和结果。上述信息可通过询问患者及家属、临床主管医师或查阅在线病历的方式获取。MPI检查主要解决以下临床问题：（1）可疑冠心病的诊断；（2）已确诊的冠心病患者心肌缺血范围、程度的评价；（3）冠心病危险分层及预后评估（包括冠心病患者非心脏手术术前评估）；（4）冠心病疗效评价；（5）急性胸痛的鉴别诊断；（6）心肌病诊断及鉴别诊断；（7）冠状动脉微血管疾病的诊断；（8）其他。3、检查技术及程序由于设备、检查方案、患者自身条件等诸多因素会对MPI图像质量、测量值甚至影像判读结果产生影响，故报告中应对相应的检查技术及操作过程做如实的记录，这不仅可作为影像判读和后续附加检查的参考，还可作为影像质量的判断依据。记录内容应包括以下3个方面：3.1显像剂显像剂名称和注射剂量。3.2显像过程负荷试验类型（运动负荷或药物负荷）、负荷方案及其要点。（1）运动负荷试验：平板或踏车运动负荷；负荷方案，如Bruce方案等；运动级数、运动时长；基础血压和运动高峰血压、基础心率和运动高峰心率；负荷过程中的异常症状（胸痛、胸闷等，持续时间，是否自行缓解或采用了药物干预）及是否有心电图的异常改变；终止试验的指标。（2）药物负荷试验：所使用的药物名称，给药时间、总量；基础血压和药效高峰血压；基础心率和药效高峰心率；负荷过程中的异常症状（胸痛、憋气、头晕等，持续时间，是否自行缓解或采用了药物干预）及是否有心电图的异常改变；终止试验的指标（可选项）。3.3采集方案和主要技术参数（1）显像方案，如一日法或两日法心肌灌注显像；（2）主要技术参数，如是否门控采集（8帧或16帧/心动周期）、心肌灌注显像是否行CT衰减校正（可选项）。4、MPI图像描述4.1灌注情况(1)灌注正常：心肌各节段显像剂分布均匀，未见稀疏或缺损区；(2)灌注异常：需明确灌注异常（显像剂稀疏或缺损区）的位置［推荐按照美国心脏病学会（AmericanHeartAssociation，AHA）左心室17节段标准名称[4]］、类型（可逆性缺损、固定性缺损、混合性缺损）、程度（轻度、中度、重度，或软件测定的节段总评分）。灌注异常程度的评估可采用半定量评估（可选项），常用的半定量评价参数包括负荷总积分（summedstressscore，SSS）、静息总积分（summedrestscore，SRS）、差异总积分（summeddifferencescore，SDS）等。灌注异常程度（SDS）的划分标准：小于左心室心肌的10%为轻度，10-15%为中度，大于15%为重度。4.2其他情况左心室心腔大小和形态，如正常、轻度或明显增（扩）大；右心室心肌显影情况。是否存在左心室一过性缺血性扩张（transientischemicdilation，TID）（可选项），TID可采用目测法定性或半定量评估。4.3门控显像参数若采用门控显像，需要提供左心室整体和局部室壁运动及功能参数，包括左心室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）、舒张末期容积（enddiastolicvolume，EDV）、收缩末期容积（endsystolicvolume，ESV）、左心室机械收缩同步性（可选项）等。4.4心肌灌注异常与罪犯血管关系可根据临床需要描述心肌灌注异常节段与冠状动脉供血心肌区域（罪犯血管）的关系（可选项），但需注意冠状动脉供血心肌区域存在交叉和变异。4.5心肌血流定量参数部分机型SPECT显像能获得心肌血流的定量参数（可选项），如心肌血流量（myocardialbloodflow，MBF）和冠状动脉血流储备（coronaryflowreserve，CFR）。5、诊断意见诊断结论应清晰、明确，尽量避免使用不确定性用语。对于MPI，诊断的内容应基本包括：（1）左心室心肌灌注情况：①未见灌注异常；②心肌缺血/梗死/梗死伴缺血、部位、程度，与罪犯血管关系（可选项）。（2）左心室心腔大小、形态、心功能及室壁运动情况。（3）如进行了心肌血流定量，提供CFR和相应冠状动脉区域的CFR情况。（4）心电图负荷试验结果（阴性/可疑阳性/阳性）。（5）与前次相同检查的比较：描述有无变化（如有）。三、报告的签发报告的书写人员首先应具备相应的执业资质，报告医师完成报告后应仔细检查报告中的所有文字及图像并签字/签章。报告审核是保证医疗质量的有效措施，审核重点在于报告的正确性与合理性。当遇到诊断困难情况时，报告审核医师有责任通过与临床进一步沟通了解患者的临床情况，复习相关疾病知识，并组织集体阅片，以保证报告的整体质量。四、报告模板/范例MPI报告虽无固定的写法，不同中心也有各自的格式，但总体要求一致：即MPI的书写要做到客观全面、条理清晰、重点突出、逻辑性强、文字凝练、术语准确、解决临床实际问题。为使广大核医学医师在实际工作中有经验可以借鉴，特附SPECTMPI报告模板/范例如下。参考文献：1.HendelRC,BermanDS,DiCarliMF,etal.ACCF/ASNC/ACR/AHA/ASE/SCCT/SCMR/SNMappropriateusecriteriaforcardiacradionuclideimaging:areportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundationAppropriateUseCriteriaTaskForce,theAmericanSocietyofNuclearCardiology,theAmericanCollegeofRadiology,theAmericanHeartAssociation,theAmericanSocietyofEchocardiography,theSocietyofCardiovascularComputedTomography,theSocietyforCardiovascularMagneticResonance,andtheSocietyofNuclearMedicine:endorsedbytheAmericanCollegeofEmergencyPhysicians.Circulation.;(22):e-e.DOI:10./CIRCULATIONAHA...2.DiCarliMF,HachamovitchR.Newtechnologyfornoninvasiveevaluationofcoronaryarterydisease.Circulation.;(11):-.DOI:10./CIRCULATIONAHA...3.中华医学会核医学分会《核素心肌显像规范化报告书写专家共识》编写委员会。核素心肌显像规范化报告书写专家共识（版）。中华核医学与分子影像杂志，;38(12):-.DOI:10./cma.j.issn.-..07..4.CerqueiraMD,WeissmanNJ,DilsizianV,etal.Standardizedmyocardialsegmentationandnomenclaturefortomographicimagingoftheheart.AstatementforhealthcareprofessionalsfromtheCardiacImagingCommitteeoftheCouncilonClinicalCardiologyoftheAmericanHeartAssociation.JNuclCardiol.;9(2):-.DOI:10.7/mnc...
报告范例
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