心血管病患者是焦虑?抑郁等精神疾患的高危人群,大量流行病学研究证实焦虑?抑郁障碍显著地影响着心血管病的病程?临床表现和血管性事件的再发,导致患者的社会功能减退,整体生活质量下降?同时,不仅提高医疗资源的消耗,也增加了个人的经济和社会保险业的负担?Todaro等报道焦虑抑郁情绪与美国老年男性冠心病的发病率呈线性正相关?笔者曾经随机调查了因胸痛而行冠状动脉造影术的患者99人,其中53.5%造影结果为正常或接近正常,44.6%有焦虑症状,17.8%有抑郁症状?冠造证实的冠心病患者合并焦虑症状的有37%,抑郁症状的有13%?由于这些病人常表现出病态的敏感,对医嘱的依从性差,危险因素的控制欠佳,加之焦虑抑郁出现时心脏自主神经功能失衡,并影响血小板及凝血功能,使得冠心病发生率?心血管事件和猝死增加?
1惊恐发作(panicattact,PA)与心脏病
惊恐障碍(panicdisorder,PD)医院急诊室最常见的焦虑障碍?惊恐发作的病人通常不会首先求助于精神科医生,大多认为自己得了心脏病,在惊恐发作时一次次到急诊室或心内科就诊,反复进行有关心脏病的各种尖端检查?即使告诉病人其冠状动脉造影结果正常,仍有60%病人有胸痛症状存在,17%因非典型胸痛再次住院,30%活动受限?美国著名的心脏病学家Hurst指出:“胸痛最常见的原因并不是心脏病,而是与焦虑有关”?在美国,因怀疑“冠心病”收住CCU的假阳性率在30%左右;每年为了确诊胸痛的病因行心导管检查而结果阴性的新病例约20万;随访结果显示,这些经心导管检查排除了冠心病的胸痛患者,79%的人仍在继续使用治疗冠心病的药物?可以说惊恐发医院是一种比任何其他精神疾患都昂贵的疾病?不能忽视的是,除冠心病?心绞痛外,其他器质性心脏病也常表现为类惊恐发作,如二尖瓣脱垂?心房粘液瘤?心律失常以及充血的心力衰竭等,应注意鉴别,以防误诊?
胸痛既是PD又是冠心病的常见症状?Fleet等报道以胸痛为主诉的病人中,大约25%的患者符合美国精神疾病诊断与统计手册第三版修订版(DSM-ⅢR)PD的诊断标准,其中44%的患者先前被确诊为冠心病,但调查当次的胸痛80%为非典型性或非心源性胸痛(noncardiacchestpain,NCCP),有75%的患者以NCCP诊断出院?PD在非冠心病胸痛病人中的发病率显著高于冠心病患者,荟萃分析显示,非冠心病的胸痛患者PA发生率为41%~42%,确诊为冠心病的胸痛患者PA发生率为8%~22%?前者胸痛的病史更长,且不典型胸痛的比例高?非心绞痛性胸痛患者PD的相对危险度为2.03(95%CI,1.41~2.92),来自急诊室的冠心病患者PD的相对危险度为1.25(95%CI,0.87~1.80)?
临床上更紧急?更危险的病人是那些既有急性心肌缺血又有惊恐障碍的患者,鉴别胸痛来源到底是惊恐发作还是心绞痛或心肌梗死是一个重要而又很困难的事情?一方面,典型的心绞痛患者有4~65%合并PD,非典型心绞痛患者10%合并PD?另一方面,仅64%的心脏病患者有胸痛,冠心病患者也有很多胸痛不典型,仅74%的严重冠心病有心绞痛发生?通常冠心病的胸痛特点被描述为劳累后出现?压迫感,部位在胸骨后或心前区;而焦虑或PD的胸痛是非劳累性?消化不良(与食物有关)或神经质?夜间发生?位于胸壁(廓)?右手或四肢?但劳累后发作模式及使用硝酸酯类药物后缓解对冠心病的预测性并不好?荟萃分析显示以下五方面特征有助于单纯PD的诊断:(1)没有冠状动脉疾病;(2)胸痛性质不典型;(3)女性,尤其是既往有焦虑障碍病史的妇女;(4)年龄较轻;(5)焦虑自评分值较高?
PD患者情感上很敏感,更容易