STEMI患者的七类特殊情况，是临床医师诊断及治疗的难点，《中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（）》（下文简称“新指南”）对此新增了七类特殊临床情况患者的治疗指导，包括：未行急诊再灌注治疗患者、冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）、右室心肌梗死患者、接受口服抗凝药治疗的患者、老年患者、合并肾功能不全患者以及合并糖尿病的患者，这对我国STEMI患者的临床管理而言意义重大。
未行再灌注治疗在年发布的ChinaPEACE研究中，我国住院STEMI患者直接PCI率仅为27.6%，而未接受再灌注治疗率高达45%，由此可见，未接受急诊再灌注治疗的STEMI患者基数庞大不容忽视。此类未行再灌注治疗而接受药物保守治疗的ACS患者包括：住院期间未接受冠脉造影检查的患者；接受冠脉造影检查而冠脉病变不严重未行血运重建的患者；或行导管插入术期间发现冠脉病变严重，但不能行血运重建的患者。接受药物保守治疗的影响因素多为患者意愿、医院资源有限或合并介入治疗禁忌症，如严重肺部疾病、慢性肾衰竭、心衰等，抑或是患者临床特征不典型，如无胸痛但表现为典型心衰症状；当然，医生治疗决策也是一方面，如没有常规应用危险分层、风险评估不足等。对此，新指南推荐根据临床评估以选择后续治疗的策略，并强调只对于症状发作超过48小时且犯罪血管完全闭塞，或血流动力学稳定且无明确心肌缺血证据的患者，不推荐常规PCI。
新指南给出未行再灌注治疗患者的抗栓治疗方案中，明确P2Y??受体抑制剂的选择与PCI治疗推荐相一致。抗血小板治疗中，P2Y??受体抑制剂的选择应权衡缺血与出血风险，推荐首选替格瑞洛；当临床判断高出血风险，或替格瑞洛不适用/不耐受/不可获得时，氯吡格雷是合理的选择，且推荐DAPT至少12个月（I，B）。抗凝治疗方面，发病12小时内未行再灌注治疗或发病超过12小时的患者，需尽快给予抗凝治疗，直至冠状动脉血运重建或出院。
PLATO研究显示，非血运重建ACS患者中替格瑞洛组主要终点事件发生率低于氯吡格雷组（图1）。EROSION研究显示，斑块侵蚀导致的ACS患者通过替格瑞洛强化抗栓治疗，可以减少血栓体积（图2）。由此可见，替格瑞洛在未接受再灌注治疗的患者中疗效显著，且优于氯吡格雷，正如新指南所推荐。
图1.PLATO研究非血运重建ACS患者亚组图2.EROSION研究冠状动脉非阻塞型心肌梗死冠状动脉非阻塞型心肌梗死（MINOCA）是心肌梗死的特殊类型之一，其诊断需同时符合急性心肌梗死与非阻塞性冠状动脉疾病的诊断标准，约1%~14%急性心肌梗死患者无冠脉阻塞性病变（狭窄50%）。MINOCA病因较多，如斑块破裂、斑块侵蚀、冠脉血栓栓塞、冠脉夹层等，而斑块侵蚀在MINOCA中更为常见。明确MINOCA病因及发病机制对于此类心肌梗死患者的治疗和预后判断至关重要。诊疗方面，急性期血管内影像学检查有助于病因学的诊断，IVUS、OCT则是评估MINOCA的重要手段，在明确病因后，进行病因处理是MINOCA治疗策略的核心所在。右心室梗死右心室梗死大多与下壁心肌梗死同时发生，但也可单独出现。诊断中，多通过右胸前导联ST段抬高大于0.1mV提示右心室梗死，所有下壁STEMI的患者均应记录包括有胸前导联和正后壁导联在内的18导联心电图，此外超声心动图亦可辅助诊断。治疗方面，右心室梗死患者易出现低血压，但很少伴发心源性休克，临床中应尽早开展再灌注治疗，维持有效的右心室前负荷，同时需注意避免使用利尿剂和血管扩张剂。接受口服抗凝药物治疗一般情况下，ACS患者因各种合并症需长期口服抗凝药物，如合并房颤、机械瓣膜植入、或合并近端深静脉栓塞或肺栓塞者均需接受长期抗凝药物治疗。已有研究表明，DAPT联合口服抗凝药可使出血风险增加2~3倍，因此，该类患者出血隐患巨大，根据新指南的推荐，应积极采取通过PCI进行再灌注治疗策略，且避免溶栓治疗；同时需根据缺血出血风险评估调整抗栓治疗方案。对于STEMI缺血高危患者，术后抗栓方案取决于血栓栓塞风险（采用CHA2DS2-VASc评分）和出血风险（HAS-BLED或ABC评分）；抗血小板药物和口服抗凝药物联合治疗期间，建议常规给予质子泵抑制剂降低消化道出血风险。在系统评估缺血与出血风险后，对于缺血风险明显大于出血风险者，建议给予三联抗栓治疗（口服抗凝药+阿司匹林+P2Y??受体抑制剂）1~6个月（IIa，B），此后改为二联抗栓治疗停用阿司匹林持续至PCI术后12个月（IIa，A）。对于出血风险明显大于缺血风险者，推荐三联抗栓治疗1个月（IIa，B）后改为二联抗栓治疗持续至PCI术后12个月（IIa，A）。老年患者目前老年急性心肌梗死患者的治疗仍面临着诸多挑战，其临床症状多不典型，往往造成误诊或治疗的延误。老年STEMI患者常伴有较多并发症，如出血高风险、心肌梗死相关并发症、肾功能不全等，病情尤为复杂；此外高龄患者对抗栓药物的耐受性较差，用药方面相较年轻患者存在更多的风险隐患。针对老年STEMI患者的临床治疗应遵循两条原则：再灌注治疗不存在年龄限制，尤其是直接PCI应尽可能使用桡动脉入路；按照指南推荐进行治疗，采用合适的抗栓治疗策略降低出血风险。
PLATO研究中对2,例年龄大于75岁的老年ACS患者亚组进行分析研究，结果显示对于老年ACS患者而言，替格瑞洛同样减少心血管不良事件风险且不增加主要出血风险，并与该研究总体人群结果相一致（图3）。
图3.PLATO研究老年患者（＞75岁）亚组合并肾功能不全NCDRACTION研究结果显示，随着肾功能不全程度增加，各类心梗患者的院内死亡风险均显著升高；TRJLOGY-ACS研究结果显示，合并CKD（慢性肾病）的ACS患者不良心血管事件发生风险随着CKD的进展而升高（图4）。此外，JACC亦有发表CKD增加对比剂肾病发生风险的相关论述。由此可见，无论STEMI或NSTEMI患者，肾功能的不良程度与ACS患者不良心血管事件发生风险密切相关。
图4.NCDRACTION研究与TRJLOGY-ACS研究PLATO研究涵盖15,例患者的CKD亚组研究结果显示，无论合并CKD与否，替格瑞洛一致降低心血管事件风险，同时不增加主要出血风险；替格瑞洛的获益随肾功能递减而递增（图5）。尽管肾功能不良对患者预后产生重要影响，临床中对于ACS合并CKD的患者仍应首选再灌注治疗，不应由于肾功能评估而推迟再灌注治疗的策略。与此同时，肾功能不全的患者出血及缺血风险均较高，在制定抗栓治疗策略时应尤为谨慎，新指南指出应尽早评估eGFR，并根据肾功能情况斟酌抗栓药物的类型和剂量；PCI中也需减少对比剂的用量，优选等渗透压对比剂，并在术后监测患者肾功能变化以避免对比剂相关的肾功能损伤。图5.PLATO研究CKD亚组合并糖尿病作为冠心病的等危症，糖尿病在ACS患者中发生率约25%~30%，糖尿病引起机体一系列代谢功能紊乱，致使动脉粥样硬化血栓形成的同时损伤神经，因此合并糖尿病的STEMI患者非典型胸痛发生率高，易延误治疗，且患者冠状动脉病变更为弥漫，死亡和并发症风险更高。相较出血风险，合并糖尿病患者缺血风险相对更大，替格瑞洛对于此类人群亦表现出良好的临床疗效，PLATO研究中对合并糖尿病的4,例患者进行研究分析，结果显示替格瑞洛可进一步降低糖尿病患者绝对风险，且糖尿病亚组与总体人群结果一致（图6）；PEGASUS糖尿病亚组研究亦证实，替格瑞洛延长双抗治疗显著降低合并糖尿病心梗后患者心血管死亡风险（图7）。基于这些循证依据，新指南新增推荐，再灌注治疗和抗栓治疗策略与非糖尿病患者相同；与氯吡格雷相比，口服作用更强的P2Y??受体抑制剂如替格瑞洛，可进一步降低糖尿病患者绝对风险。
图6.PLATO研究糖尿病亚组图7.PEGASUS研究糖尿病亚组临床中，对于所有STEMI患者均应评估血糖状况，合并糖尿病或高血糖的患者应监测血糖。血糖管理方面，在STEMI急性期，应积极控制血糖在11.0mmol/L以下，同时对于使用胰岛素的患者应避免其低血糖的情况；而对于接受二甲双胍或SGLT-2抑制剂治疗的患者应监测患者肾功能。然而，目前尚缺乏STEMI患者的最佳血糖管理建议，在血糖控制目标值、治疗阈值等方面皆未有定论，有待未来进一步的完善。总结新指南跟进相关资料和研究进展，并结合我国具体情况，对年的“急性STEMI诊断和治疗指南”作了更新，以期提高我国STEMI的诊断和治疗水平。该指南强调STEMI患者的全程管理从首次医疗接触开始，应最大限度地提高再灌注效率，同时建议进行缺血和出血风险评估，规范药物治疗。而对于STEMI患者中七类特殊情况，新指南亦给出了较为完善的治疗指导策略。抗栓治疗方面，替格瑞洛作为口服P2Y??受体抑制剂在应对多种情形的STEMI患者中综合疗效优异，备受新指南的推荐。临床实践中，广大心血管医师应遵循指南，为STEMI患者选择最合理的治疗策略，以改善患者的生活质量和远期预后。
文章来源
东北心血管病线上论坛会（eNCF）
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