冠脉造影正常的诡异“冠心病”
蹊跷的胸痛
前段时间来院就诊的张女士，今年57岁，以“发作性胸痛2年，加重1周”为主诉入院，既往有“高血压、血糖增高”病史。2年前无明显诱因出现胸痛，性质为闷痛，位于胸骨后，持续时间约数分钟，可逐渐自行缓解，多于夜间发作，与活动关系不明显。医院，先后两次行冠脉造影检查提示冠脉血管未见明显狭窄。考虑为“变异性心绞痛”，给予“尼可地尔，地尔硫卓、硝酸异山梨酯片，阿司匹林肠溶片，阿托伐他汀钙片”等药物治疗后，患者症状较前减轻，近期因再次出现胸痛入院。
入院后查肝肾功、电解质、心肌酶等相关检查未见明显异常，糖耐量实验提示糖耐量异常。心脏超声提示“二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度返流”。同时建议患者行活动平板运动试验检查结果为阳性，但患者在运动中无明显胸痛、胸闷症状，只是心电图中有缺血表现。结合患者病史、症状及相关辅助检查结果，我们考虑为“冠状动脉微血管疾病”，但尚不能排除冠脉痉挛，入院后给予降压、改善生活方式控制血糖、降脂、抗血小板、扩张冠脉等治疗后，患者症状基本得到控制。
在临床工作中，我们经常会遇到一些胸痛患者，有些为典型的心绞痛，主要表现为活动后的胸痛、胸闷，而有些却没有典型的症状。就像上面的患者一样，主要为夜间出现的胸痛，和活动关系不明显，但是活动平板试验却有明显有缺血表现，而冠脉造影未见明显异常。
（1）冠状动脉解剖图
冠状动脉微血管疾病(coronarymicrovasculardisease，CMVD)：指在多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征。又称“心脏X综合征”和“微血管性心绞痛”。冠状动脉微血管的功能和结构出现异常，就会引起CMVD。
（2）冠状动脉血管树
人体内的血管就像树枝一样，树枝的起始处比较粗，而越往上树枝就变得越细，我们平时做冠脉造影主要是显示的是心外膜下的冠状动脉。其实真正的冠状动脉包括三个节段，分别为：1）心外膜下冠状动脉：血管内径为0.5mm-5mm，主要作用为传导血流；2）前小动脉：血管内径为0.1mm-0.5mm，主要功能是当心外膜冠状动脉灌注压或血流量发生改变时，通过血管舒缩稳定冠状小动脉的压力；3）小动脉：血管内径＜0.1mm，可根据心肌代谢的需求调节血管张力和血流量。冠状动脉微血管主要是由前小动脉和小动脉构成。
微血管性心绞痛
CMVD分为3种类型:不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD、合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD以及其他类型的CMVD。在此主要介绍第一种不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD，即冠脉造影提示冠脉狭窄＜20%的CMVD，又分为稳定型微血管心绞痛和不稳定型微血管心绞痛。
（3）冠状动脉造影图示
稳定型微血管心绞痛临床主要症状是劳力相关的胸痛发作，很难与严重冠状动脉狭窄患者的胸痛症状相区分，但以下特点提示CMVD的可能性:1女性多见，约占CMVD患者的56%~79%，多数发生在绝经期后;胸痛绝大多数系劳力诱发，单纯表现为静息性胸痛的冠状动脉微血管病患者较少;单次胸痛持续时间较长，半数以上超过10min，停止运动后胸痛症状仍持续数分钟;胸痛发作时含服硝酸甘油效果不佳甚至恶化。
不稳定型微血管心绞痛主要临床表现为反复发生的胸痛，常出现在静息状态，相当一部分患者可于凌晨痛醒，亦可表现为轻度体力活动后的胸痛，但诱发心绞痛的体力活动阈值不恒定，胸痛持续时间可长达1~2h，含服硝酸甘油无效。胸痛发作时或Holter监测可记录到心电图缺血型ST-T改变并呈动态演变。5%~10%非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者虽有急性胸痛但冠状动脉造影正常或接近正常，女性患者这一比例可高达30%，微血管心绞痛是导致这些患者症状的重要原因。
目前对于冠脉微血管疾病的治疗有：1、改变生活方式，低盐低脂饮食，科学锻炼，减脂，控制危险因素，如戒烟戒酒、控制血糖、血压、血脂等；2、口服抗心肌缺血药物治疗，如β-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，必要时连用硝酸酯类药物治疗。
任何疾病的治疗都需要循证医学证据，更需要遵循个体化治疗。每位患者都是独立的个体，在出现上述症状时需要及时就医，在医生的指导下配合治疗，才能取得更好的疗效。
病例整理：19级全科学员韩志琦
文稿赵尊兰
审校王留义
编辑史威力
河南省医全科医学科倾情奉献
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