临床对于冠心病（CAD）的发病机制一直处在不断探索的过程之中，随着病理生理研究的深入，人们渐渐意识到CAD是动脉粥样硬化斑块积聚和冠脉循环功能改变的动态过程，孤立地将其分为急性冠脉综合征（ACS）和稳定性冠心病（SCAD）已不足以进行准确表述。年ESC年会上，慢性冠脉综合征（CCS）正式取代SCAD，在世界范围内得到了全面的认可；《ESC慢性冠脉综合征诊断和管理指南》（以下简称CCS指南）亦随之发布，对CCS患者的临床诊疗策略进行了推荐、更新。
CAD是动脉粥样硬化斑块积聚和冠脉循环功能改变的动态过程
传统意义上的稳定性冠心病（SCAD）指左主冠脉狭窄≥50%或1支/多个主要冠状动脉狭窄≥70%、由运动或应激引起的胸部症状。ESC指南对SCAD的定义进行更新，将微血管障碍和冠脉痉挛亦纳入疾病范畴。然而即便如此，仍有一些冠心病相关的临床类型未能得到归属。随着病理生理研究的深入，临床上亦逐渐意识到CAD是动脉粥样硬化斑块积聚和冠脉循环功能改变的动态过程，可通过调整生活方式、药物治疗和血运重建来延缓或逆转疾病进展，而将CAD孤立地分为SCAD和ACS已无法对其进行准确描述。
为此，年ESC年会期间，指南编写人员正式将SCAD修正为慢性冠脉综合征（CCS），并对CCS的六种常见临床类型进行了明确描述：具有“稳定的”心绞痛症状和/或呼吸困难的可疑冠心病患者；
新发心衰或左室功能障碍的可疑冠心病患者；
ACS发病后1年的无症状或症状稳定的患者或近期血运重建的患者；
初始诊断或血运重建后1年的无症状或有症状患者；
可疑为血管痉挛或微血管疾病的心绞痛患者；
筛查时发现的无症状冠心病患者。
《ESC慢性冠脉综合征诊断和管理指南》亦同步发表于EuropeanHeartJournal，该指南特别强调了疾病全程管理的概念，并将冠心病的病程分为三个时期，即临床前期、近期诊疗期和长程（long-standing）诊疗期，PCI术后一年之内定义为近期诊疗期，ACS发病一年之后定义为长程诊疗期（图1）。ACS和CCS之间以是否发生斑块破裂、急性血栓事件等冠脉病变进行界定，展现了疾病的动态变化过程。图1.慢性冠脉综合征与急性冠脉综合征的动态过程
“稳定的”心绞痛症状和/或呼吸困难的可疑冠心病患者诊断评估标准更新
针对具有“稳定的”心绞痛症状和/或呼吸困难的可疑冠心病患者，CCS指南提出了诊断和风险评估六步法（图2），并对验前概率（PTP）的计算方式进行了更新。
图2.诊断评估六步法
年指南推荐临床医师依据胸痛性质、性别、年龄这3个因素，综合推断SCAD的PTP，即罹患SCAD的临床可能性：PTP15%为低概率，基本可排除心绞痛；15%≤PTP≤65%为中低概率，建议行运动负荷心电图作为初步检查，若诊疗条件允许进行无创性影像学检查，则优先选择后者；65PTP≤85%为中高概率，建议行无创性影像学检查以确诊SCAD；PTP85%为高概率，可确诊SCAD，对症状明显或冠状动脉病变解剖呈高风险者应启动药物治疗或有创性检查和治疗。
然而，部分荟萃分析结果指示，依据上述3个因素计算所得的PTP在实际情况下仅为理论值的1/3左右，故此次CCS指南将PTP介于5%-15%定义为中等概率，PTP15%定义为高概率，并指出PTP15%时可延迟诊断检查步骤。
在影像学评估方面，CCS指南提高了针对非侵入性影像学功能学评价或冠脉CT血管造影的推荐级别：对于单纯临床评估不能排除CAD的有症状患者，建议进行非侵入性影像学功能学评价或CTCA作为初始检查手段（I类推荐）；
应用其他无创检查不能确诊时，应用CTCA替代侵入性冠状动脉造影明确诊断（IIa类推荐）；
对于冠状动脉严重钙化、心律失常、过度肥胖或不能屏气配合等原因影响影像质量的患者不建议应用CTCA（III类推荐）。CCS患者一级、二级预防策略更新
在生活方式上，CCS指南推荐患者应戒烟、健康饮食、维持健康体重并保持适度的锻炼（图3）。
图3.CCS患者的生活方式建议
在CCS患者的长期抗缺血治疗上，CCS指南明确将β-受体阻滞剂（BB）和钙离子拮抗剂（CCB）列为一线药物（图4）。
图4.CCS患者长期抗缺血治疗的分步策略
在CCS合并窦性心律患者中，对于缺血性事件高危和非出血高危患者，应考虑阿司匹林联合第二种抗血栓药物用于长期二级预防（IIa，A）；对于缺血性事件至少中危和非出血高危患者，应考虑阿司匹林联合第二种抗血栓药物用于长期二级预防（IIb，A）（图5）。图5.CCS合并窦性心律患者的抗栓治疗推荐
推荐糖尿病合并CVD患者使用钠-葡萄糖共转运体2（SGLT2）抑制剂（恩格列净、卡格列净、达格列净）（I，A）；推荐糖尿病合并CVD患者使用胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂（利拉鲁肽或索马鲁肽）（I，A）（图6）。
图6.CCS合并糖尿病患者的抗栓治疗推荐
总结
从疾病定义的角度来说，慢性冠脉综合征（CCS）的提出不仅仅是名词上的变更，更代表了临床研究人员对冠心病发病机制的认知提升。最新推出的CCS指南则结合最新临床循证研究证据对CCS患者的诊断评估手段、一级/二级预防策略等内容进行了更新。然而，在临床实践过程中，临床医师在参考指南的同时仍应注意结合患者的实际情况进行判断，以确保治疗方案的安全性和有效性。
文章来源：
第二十三届全国介入心脏病学论坛（CCIF）
、延伸阅读心讲座
急诊PCI高血栓负荷的处理策略
心讲座
从COMPASS研究看高缺血风险慢性冠心病患者的优化抗栓
心讲座
冠心病介入治疗研究新进展
心讲座
ACS患者抗栓治疗相关出血的预防和处理：优化抗栓，最大获益
心讲座
抗血小板治疗的出血风险管理
心讲座
高炜、汪宇鹏：ACS抗栓治疗合并消化道大出血——遇到患者生命体征不稳定怎么办？
心讲座
齐晓勇：合并上消化道大出血：优先处理出血还是优先行血运重建
心讲座
分叉病变的边支保护：球囊保护更佳？
心讲座
方唯一：冠心病合并房颤的抗凝治疗
心讲座
吴春阳：心肺复苏后是否应该急诊冠脉造影
心讲座
从循证医学证据看ACS抗栓治疗
本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
门诊新视野｜《门诊》杂志官方