第2期直播视频回放完整版来了！来自医院单培仁教授、医院汪宇鹏教授、首都医科医院翟光耀教授和哈尔滨医院曹阳教授，从临床实践角度出发，结合最新专家共识共同探讨非阻塞性冠状动脉疾病的诊断标准，规范检测流程以及检测技巧等。点击下面视频观看直播完整版：
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精简文字版
高霏博士：首先想请单培仁教授介绍下什么是非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA,ischemiawithnon-obstructivecoronaryarteries），以及形成INOCA的主要原因和分类是什么？
单培仁教授：INOCA是指心外膜冠状动脉无严重狭窄但有心肌缺血证据的疾病。研究显示，因为疑似心绞痛和（或）负荷试验阳性的患者中有39%诊断为INOCA；女性发现INOCA的概率比男性更高（50%-70%vs30%-50%）。且女性越年轻发生INOCA的概率越大。另外，INOCA并非“良性疾病”，NOCA可引起患者的反复心绞痛甚至心肌梗死，若治疗不及时不充分，将导致INOCA与心血管事件的发生率增加等。
INOCA的主要病因有冠状动脉微血管功能障碍（Coronarymicrovasculardysfunction，CMVD）诱发的微血管性心绞痛（MVA）、冠脉痉挛诱发心绞痛（Vasospasticangina,VSA)以及上述两者同时存在的情况。其中MVA机制又分为微血管的结构重塑、小动脉舒缩功能障碍和两者同时存在的情况。对于VSA，Prinzmetal教授在年提出心外膜冠状动脉痉挛可引起短暂性性ST段抬高，而后续研究又发现不仅会引起ST段抬高，还会引起短暂性ST段压低及T波倒置。
INOCA的分型主要有微血管性心绞痛、血管痉挛性心绞痛、微血管和血管痉挛性心绞痛、非心脏性胸痛、非限5流冠心病。针对这五种分型，一方面通过造影，一方面通过包括有创检测如功能学检测、CMI、IMR、CFR等来最终判断患者属于哪种类型，并进行相对应的治疗（详戳视频观看）。高霏博士：非常感谢单教授关于INOCA的系统梳理。那么针对INOCA的两种重要分型，即MVA和VSA，想请翟教授详细地介绍下这两类心绞痛的特点，以及临床上如何鉴别。
翟光耀教授：单凭症状无法将MVA、VSA与阻塞性冠心病完全鉴别开。在流行病学方面，男性阻塞性冠心病更多见，而中年或围绝经期女性的微血管发病较多见。另外，很多胸痛患者做完CT，冠脉CTA或者造影后被排除为心脏神经官能症或其他非心源性胸痛或气短的症状，实际上这可能存在漏诊的情况。INOCA概念的提出是希望把这部分漏诊的患者回设，回设后发现很多漏诊的患者确实存在经典心绞痛的可能性，包括肋间、两个后背，胸闷、气短，恶心、睡眠不好、无力等非常不特异的症状。因此，医生应结合临床流行病学以及危险因素给予重视及充分的评价，即使造影阴性，还需要考虑是否进行有创或无创的进一步评价。
微血管病变本身除了有结构的重构之外，也存在功能的异常，如痉挛。VSA发作时间在迷走神经张力较高的清晨和夜间（晚上）多见，一般下午不可见。其诱因往往与阻塞性冠心病（诱因为劳力后）不同，前者诱因是寒冷、压力、过度换气、饱餐（少见）等。另外还有如抽烟、糖尿病等都是导致痉挛的危险因素。这些危险因素的存在结合血管的痉挛状态，加之患者是否可能存在经典痉挛症状，就是医生需要考虑VSA存在的情况。（专家手术经验分享点击视频观看）。
在预后预后方面，MVA和VSA患者不像我们预想的良好。很多meta分析、Registry研究等发现，这些造影阴性患者的远期观察如死亡率是明显增高的，尤其是痉挛患者。因此对于INOCA两大类型病因进行更好的鉴别和诊断是非常重要的。高霏博士:正如翟教授所讲，INOCA的提出可以更好地提升医生对CMVD的认识，达到进一步改善治疗及预后的目的。所以接下来想请汪教授介绍下基于现有的循证医学证据，对INOCA的早期识别及预后有什么关联？
汪宇鹏教授：以往根据冠状动脉造影来判断微血管病变是存在不足的，因为冠状动脉微血管的直径较小，冠脉造影发现不了。名心绞痛患者经有创冠状动脉造影和血流储备分数检测后发现，例（47%）患者没有阻塞性冠状动脉疾病。例没有阻塞性冠状动脉疾病的患者经有创冠状动脉血管功能检测后发现，例（89%）患者有SVD。这表明SVD在INOCA中患病率较高。所以通过功能学的检测在诊断方面可发挥更多作用。
具体地，对于INOCA当下最常用的是CFR以及对于微循环状态测定更精准的IMR、HMR，两种方式结合使用可以发现不同的诊断表型。这些表型可以使患者的诊断达到一个更高的层次，即分层医学。分层医学是指在未分化的、异质性的人群中识别患者的关键亚群。CFR、IMR可以把目前遇到的人群简单地分为MVA、VSA，两者同时存在或两者均无4个亚型，通过对不同疾病机制的连锁探索，方便临床医生能够针对不同病因结合指南中比较有效的治疗手段进行综合判断，最终达到精准施治，取得更好的效果。高霏博士：正如汪教授所说，医学常规手段包括临床症状的判断，对INOCA患者很难被识别。那么下面想请曹阳教授介绍一下针对INOCA患者以及冠脉功能学的检测现有的方法都有哪些？优缺点是什么？在临床选择中应该如何权衡？
曹阳教授：针对微循环病变的规范化检查年CMVD中国专家共识大概分为3个方面，即无创性影像学技术测量CFR、冠脉内多普勒血流导丝技术测量CFR和CMR、冠脉内注射乙酰胆碱。但在实际操作过程中，检查项目以及患者本身存在的情况往往比较复杂。目前对于冠脉微循环障碍的评估方法分为有创诊断（冠脉造影、CFR/FFR/IMR、乙酰胆碱激发实验）和无创诊断（CCTA、ECT、MRI、PET-CT、心肌、心肌声学造影）两类。
首选，冠脉造影（TIMI计帧法）和CCTA（排除阻塞性冠状动脉狭窄）是最普遍应用也是检查手段最简单的方法，但都是针对大血管狭窄程度的诊断。当冠脉存在慢血流，CT只能看到冠脉解剖结构，但不能直观地呈现证据患者存在证实微循环病变，只能通过侧面的检测手段和指标进行判断。TIMI计帧法是基于冠脉造影的检测，它通过计算造影剂与血流从一个靶病变标记点流经到远端的标志物所用时间或者帧数来测定造影剂与血液的流速。校正TIMI计帧法是指通过计算血管间比值进行校正。但这些属于间接的指标判断微循环的病变，不能直接给出冠脉微循环阻力的情况。
经典的有创检测金指标包括CFR/IMR/HMR，三者都是基于有创多普勒导丝温度感受器在冠脉内经盐水的推注冲刷冠脉血管等方式，通过温度的改变来检测冠脉微循环病变指标，具有高度精准性和重复性。
具有代表性的无创检测心肌声学造影（MCE）指应用通过静脉注射带有微泡的心肌显影剂，当其流经左室前壁时可被超声检测到，从而用来评估左室前壁血流和造影剂灌注程度，半定量判断微循环病变情况。经胸多普勒超声（TTDE）/PET/CMRI的检测手段和机制都与MCE相似，即通过影像学手段的观察造影剂、染色显像剂等在左室或其他心室壁的充盈、消散的速度，来判断微循环病变情况。
心肌ECT属于无创心肌灌注检查手段，但只能大致估计某一壁某一范围大概充盈灌注程度。心肌核磁共振检测手段可非常精确地检测某些非常微小结构微血管阻塞、灌注的情况甚至心肌内细小结构的成分。但该手段应用水平高等原因尚未广泛应用。冠脉核磁检测的分辨率的很高，接近腔内影像学，相信在未来有可能取代某些有创检查。
当排除了上述有创与无创手段以及CFR都正常时，唯一一种可能就是冠脉痉挛。研究发现，对于出现反复时速和心肌梗死的患者，在冠脉造影时可能会出现轻重度的狭窄，如果冠脉给予乙酰胆碱或麦角新碱即可非常明确的诱发血管痉挛，防止患者病情延误及漏诊。需要强调的是，很多学者认为冠脉痉挛是属于良性的病变情况，但都是针对于稳定性心绞痛患者进行的评估，如果患者是ACS或ACS伴时速、心肌梗死、时颤，冠脉痉挛将直接导致患者的严重预后。
总之，微循环诊断流程可总结为：第一，冠脉造影；第二，指引导丝腺苷的使用进行CFR/IMR的检测；第三，心外膜血管痉挛检测（乙酰胆碱或麦角新碱）；第四，最后应用以上方法进行综合判断。高霏博士：在冠脉血管功能检测中，针对微循环障碍进行的两个特异性检测分别为CFR和IMR，想请单教授着重介绍一下CFR和IMR的检测方法技巧和规范化流程？
单培仁教授：版ESC指南内容涉及稳定性冠脉疾病的慢性冠脉综合征，主要建议内容涉及CCS，其指南推荐为：对于存在持续症状、冠脉造影正常或中度狭窄、无血流受限疾病的患者，建议采取基于导丝的CFR测量和（或）IMR测量（IIa）；并建议乙酰胆碱测试评估冠状动脉微血管痉挛（IIb）。
CFR/IMR的检查流程包括准备、压力导丝传感器定位、测量、手术、判断标准五方面。其中，定位压力导丝传感器时，需要注意把传感器放到冠脉远端，距离导引导管开口7cm；同时，在给充血药物前和给药中，测量中应保持传感器在同一位置，透视中记住感受器位置，并注意Guiding的位置。
冠脉痉挛激发试验：关于冠脉痉挛激发试验，平常操作使用频率较小且存在一定风险，其中麦角新碱是α肾上腺素能激动剂，乙酰胆碱是M/N受体激动剂，两者最终目的均是诱发冠脉痉挛。因冠脉痉挛激发试验存在一定的风险，因此在使用时要把握其适应证和禁忌症。操作方法及阳性诊断标准点击视频观看。（具体方法及规范流程