急性冠脉综合征（ACS）合并冠脉痉挛时，该如何诊断和处理？在第十三届东方心脏病学会议（OCC）上，上海医院沈玲红教授对此进行了阐述。
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病例
女性，63岁，因主诉“胸痛11小时”入院。
体格检查显示，血压/70mmHg，两肺呼吸音清，心率78bpm，未及杂音。心肌肌钙蛋白I（TnI）为4.8ng/ml，B型利钠肽（BNP）为pg/ml，CK、肌酸激酶同工酶（CK-MB）及超敏C反应蛋白（hsCRP）正常。
患者既往无胸痛发作史；无高血压、糖尿病、血脂异常及吸烟史，否认心血管疾病家族史。
心电图显示，V2-V5导联有病理性Q波，如图1。冠脉造影显示，前降支疑似有心肌桥。
图1心电图V2-V5病理性Q波
患者被诊断为ACS（高危）合并心肌桥，并给予拜阿司匹林（mgqd），氯吡格雷（75mgqd），瑞舒伐他汀（10mgQN），依诺肝素钠（0.4mgq12h）皮下注射，缓释倍他乐克（47.5mgqd）；泮托拉唑（60mgqd）等进行治疗。
26小时后，心脏彩超检查显示，左室射血分数（LVEF）正常（52%）。提示，①左室前壁室间隔乳头肌至心尖及心尖各节段收缩活动减弱；②升主动脉增宽，伴轻度主动脉瓣反流；③室间隔增厚；④轻度二尖瓣反流。考虑患者是否为心尖球综合征。
另外，从16小时后到第二天，患者反复静息胸痛发作，使用硝酸甘油治疗无效。Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVR，及前臂导联广泛T波深倒置，QT间期延长，如图2。第3-5天，患者情况仍相似。
图小时后（上）和第二天（下）的心电图
随后，患者再次进行冠脉造影检查，之前疑似心肌桥处不明显，注射硝酸甘油后仍不明显。光学相干断层扫描（OCT）可见内膜增厚，局部管腔表面不规则伴血栓形成，如图3。
图3患者的OCT影像
由于考虑到斑块侵蚀、心外膜大血管痉挛和冠脉微血管痉挛，建议患者进行核磁共振等检查，但未进行。随后，患者使用尼莫地平等药物治疗，并加量至40mgtid，静息胸痛消失。治疗2周后心电图Q波消失，T波开始低平，并有恢复直立的倾向，如图4。之后患者好转。
图4治疗两周后心电图
ACS的病理机制及诊断
年，PeterLibby提出了ACS可能存在的四种病理情况，①斑块破裂伴有局部炎症，血C反应蛋白升高；②有斑块破裂没有形成炎症细胞聚集，没有血C反应蛋白升高；③斑块侵蚀导致的ACS；④没有血栓，但是有心外膜大血管或者微血管痉挛。前三种可归为1型心肌梗死，第四种为2型心肌梗死。在这四种情况下，均可发生冠状动脉非阻塞型心肌梗死（MINOCA）。前述病例中患者亦可诊断为MINOCA，患者的心肌酶标志物升高，临床上有心肌缺血的表现。在冠脉造影上看到的是非梗阻性冠脉病变，其狭窄程度＜50%，且病因尚不明确。
冠脉痉挛的易患因素和诱发因素
冠脉痉挛是MINOCA的病因之一。《冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识》指出，其易患因素包括吸烟、冠状动脉粥样硬化、心肌桥、偏头痛、种族。高血压、糖尿病等传统冠心病遗患因素与冠脉痉挛无明显相关性；血脂与冠脉痉挛的关系尚不明确。
过度换气、Valsalva动作、精神紧张、吸烟、酗酒、刺激中枢神经系统的药物（如可卡因等*品）、激活交感神经的药物（如肾上腺素，去甲肾上腺素）、β受体阻滞剂、拟副交感神经药物（如乙酰胆碱，毛果芸香碱）、麦角生物碱（如麦角新碱、麦角胺）、交感神经激活（冷加压）为冠脉痉挛的诱发因素。
血管痉挛性心绞痛诊断及治疗
1.诊断标准
冠脉痉挛的诊断标准为：①对硝酸酯类药物具有反应的心绞痛；②短暂的缺血性心电图变化；③冠状动脉痉挛--定义为自发性或者在激发试验（尤其乙酰胆碱、麦角新碱或者过度通气）中出现的完全或者次全冠状动脉闭塞（90%狭窄），并伴随心绞痛症状以及心电图改变。
若硝酸酯类药物对心绞痛症状具有明显的缓解作用，并伴见短暂的缺血性心电图变化或者满足冠状动脉痉挛标准，则确诊的血管痉挛性心绞痛。
若硝酸酯类药物对心绞痛症状具有明显的缓解作用，但不确定是否伴随或无法得到短暂的缺血性心电图变化或者满足冠状动脉痉挛标准的证据，则为可疑的血管痉挛性心绞痛。
2.治疗
在急性发作期可使用硝酸甘油、钙拮抗剂（CCB）、镇静镇痛类药物（慎用吗啡，可诱发痉挛）、双联抗血小板及抗凝药物进行治疗。在稳定期，需控制易患因素（如戒烟、戒酒），使用CCB（地尔硫卓、氨氯地平、硝苯地平、贝尼地平），硝酸酯类，尼可地尔，他汀类，抗血小板类药物（阿司匹林）等进行治疗。
冠脉微血管痉挛的诊断和治疗
1.诊断
年日本循环器学会和年欧洲心脏病学会推荐用乙酰胆碱注射方法诊断冠脉微血管痉挛。在每次注射乙酰胆碱1min后，应立即进行冠状动脉造影，利用定量造影法测量冠状动脉直径，以明确有无心外膜下冠状动脉痉挛，同时观察心绞痛症状和心电图变化。如注射后未见心外膜下冠状动脉痉挛但出现心绞痛症状和缺血型ST-T改变，可诊断为冠状动脉微血管疾病（CMVD）,同时应立即冠状动脉内注射硝酸甘油或尼可地尔以对抗冠状动脉微血管痉挛。
2.治疗
对于冠脉微血管痉挛的治疗，《冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识》指出，可用咪贝拉地尔、法舒地尔进行治疗，但在临床上无法获得。沈教授个人认为，CCB在治疗冠脉微血管痉挛是具有一定的疗效。
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