作者简介
刘继*，医院主任医师，从事临床工作十余年来，先后在医院、西安医科医院、医院进修学习；在专业上主攻各种心血管疾病，尤其擅长心血管疾病的介入治疗，如冠状动脉造影、冠状动脉球囊成形加支架置入术、起搏器植入术及射频消融治疗心律失常等各种心血管疾病，成功救治了许多危重患者，受到广泛好评。先后有多篇论文在国家级核心刊物上发表。
病例全文
患者，男，63岁，近两年反复发作劳力性胸闷，快步行走及登楼时发作，休息好转，始终未行诊治，曾于一年前发作一次剧烈胸痛，未就诊，近半月上述症状加重，发作次数增加，行走距离缩短，并感气短，遂就诊。有高血压病史十余年，曾发生脑梗死，有胆石症病史，经常发作上腹痛。
查体及实验室检查1.体格检查：
血压/83mmHg，双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音，心率70bpm，律齐，未闻及明显杂音，腹部平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。
2.实验室检查：
cTN：＜0.02ng/ml
血常规：中性粒细胞百分数60.1%
心电图检查心电图显示：窦性心律，ST-T异常
冠状动脉CTALAD(左前降支)（6段）血栓形成，管腔几近闭塞。
诊断治疗
初步诊断
1.冠心病：前降支完全闭塞
2.高血压3级
3.脑梗死
初步用药方案
阿司匹林肠溶片mg，口服，1次/日
替格瑞洛90mg，口服，2次/日
瑞舒伐他汀10mg，口服，睡前服
替米沙坦80mg，口服，1次/日
琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg，口服，1次/日
因CTA提示患者冠脉狭窄较为严重，遂行冠状动脉造影进一步确定病变特征并决定是否手术。
冠状动脉造影
左主干：无狭窄；
前降支：近段完全闭塞，第一前间隔支80%局限性狭窄；
回旋支：近段10%弥漫性狭窄，远段与对角支远段形成侧枝循环；
右冠状动脉：粗大，后降支远段与前降支闭塞段以远段形成侧枝循环；
经评估患者接受PCI术治疗预期获益较大，遂行PCI治疗。
PCI术后造影
PCI术后随访
通过PCI血运重建，患者症状有所好转，血压稳定，心绞痛发作次数降低，运动耐量仍较低，登2层楼气短，乏力，无法坚持步行0米。
PCI术后给药方案
阿司匹林肠溶片mg，口服，1次/日
替格瑞洛90mg，口服，2次/日
瑞舒伐他汀10mg，口服，睡前服
替米沙坦80mg，口服，1次/日
琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg，口服，1次/日
曲美他嗪缓释片20mg，口服，3次/日
用药后随访
患者临床症状消失，血压稳定，心绞痛发作次数降低，步行距离明显延长，运动耐量明显改善。
总结
1.患者特点：患者为老年男性，反复心绞痛，运动耐量明显下降，且存在心脏事件的高风险。
2.用药经验：
1）积极介入治疗，开通闭塞血管，改善心肌供血。
2）同时合并使用曲美他嗪营养心肌，改善运动耐量。
专家寄语专家简介
熊才金，医院主任医师,从事临床工作十余年来，在国内权威期刊上发表论文及译文十多篇。对高血压、冠心病及其它危、急、重症心血管疾病的救治具有丰富经验。擅长：冠心病、心绞痛、心衰的诊治；起搏器术、冠脉造影术、PTCA+支架术。
首先，非常感谢刘主任为大家分享了一个非常好的病例，患者冠脉造影提示前降支近端完全闭塞，通过PCI手术进行血运重建，患者症状虽有明显好转，但仍有发作，运动量提高不大。我们知道冠脉造影所显示是血管直径大于um的只占冠状血管5%，那么还有95%冠状血管造影是无法显示的，因此这部分血管的功能障碍PCI是无法解决的，而曲美他嗪能改变缺血心肌氧的有效利用率，提供更多心肌能量ATP，从而改善心肌缺血，缓解心绞痛症状，提高患者的运动耐量，所以PCI术后病人联合应用曲美他嗪是一个合理的选择。
病例精选王贵华：曲美他嗪治疗PCI术后持续心绞痛1例
作者简介
王贵华，医院心血管内科主治医师，参与心血管疾病基础研究和临床工作多年，专业理论基础扎实，临床经验丰富，具有抢救心血管内科急症和疑难疾病的诊治经验，擅长心血管内科疾病的诊治工作，特别对冠心病、心律失常、心功能不全、高血压病等疾病有独到的诊治经验。
患者男，59岁，三个月前，患者无明显诱因开始反复出现心前区闷痛，伴心悸、心累、气紧，无放射痛，无黑矇，晕厥，症状每天数次，持续时间约10—20分钟，医院行冠状动脉造影检查诊断为“冠心病”、并行PCI治疗，术后病情好转出院。1周前，患者再次反复出现心前区闷痛，伴心悸、心累、气紧，医院住院对症治疗一周后，患者疼痛症状仍未缓解，今患者为进一步治疗遂至我院就诊，门诊以“冠心病、冠脉支架植入术后”收入我科。入院后主要辅助检查结果显示，患者心肌标志物、B型钠尿肽、电解质、凝血、血常规、血脂均正常。据患者既往史，经心内科会诊后，拟定再次行冠状动脉造影，但考虑患者因经济原因拒绝该项检查，因此选择进行保守药物治疗。考虑患者来我院就诊前服用药物（阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、琥珀酸美托洛尔缓释片、阿托伐他汀钙片）对于患者症状控制不佳，且对患者运动耐量进行评估后考虑在原治疗方案上添加代谢类药物曲美他嗪。三月后患者来我院复查，心电图基本正常，且服药后患者运动耐量确有提高。基于患者目前情况，建议患者长期使用该方案，定期复查相关化验及心电图。
严亚林：曲美他嗪在冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛患者治疗中的应用1例作者简介
严亚林，医院病区主任，主持并完成各类心血管病介入诊疗及手术余例，在国内核心期刊发表论文多篇。擅长冠心病、高血压、主动脉夹层、心肌病及其他心血管急危重症的诊治，对于主动脉夹层、冠心病、肥厚型梗阻性心肌病、二尖瓣球囊扩张术等疾病的介入治疗具有丰富经验。
患者男，54岁，劳力性胸部隐痛3个月，于年2月份来我院治疗。自诉有高血压病史5年，吸烟史20年（未戒）。体格检查：脉搏80次/分；血压/80mmHg；心肺未见异常体征；辅助检查：LDL-C3.50mmol/L；c-TnI、HsCRP均正常；心电图显示V1-V6导联T波正负双向或倒置；心脏超声提示患者左室舒张功能减退。初步诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病(稳定性心绞痛)、高血压3级（很高危）、高脂血症。考虑到患者为稳定性心绞痛且为临界血管病变，经评估该患者不适合PCI治疗，故对患者进行药物治疗（阿司匹林肠溶片+硫酸氢氯吡格雷+阿托伐他汀钙片+地尔硫卓胶囊+单硝酸异山梨酯缓释片+硝酸甘油片+培哚普利片）。然而此后2月内，患者仍反复发生劳力有关的胸痛，多次门诊就诊无效后再次入院治疗，遂在原治疗方案基础上加服曲美他嗪35mg，2次/日，随访10个月，患者临床症状缓解。
改善心肌能量代谢已成为冠心病治疗的新策略、新靶点；循证证据表明，改善心肌能量代谢不仅能缓解症状，而且能大幅度降低心血管事件风险，明显改善预后。本例中，患者使用曲美他嗪后心肌能量代谢得以优化，心肌缺血，特别是微血管性心肌缺血症状得以缓解。
周建中：曲美他嗪联合治疗微血管性心肌缺血患者心绞痛1例作者简介
周建中，主任医师，重庆医院心血管内科，从事临床、教学及科研工作20余年，在冠心病、高血压病、心力衰竭及心律失常等心血管疾病方面具有丰富的临床诊治经验。以第一作者、通讯作者发表论文50余篇科研论文，其中SCI论著4篇。曾经获得卫生局科技进步二等奖。
患者男，59岁，4年前因胸痛在我院就诊，考虑诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，长期服用“单硝酸异山梨酯，β受体阻滞剂，血栓心脉宁等”治疗。半年前，胸闷痛较前发作频繁，但无晕厥。患者另有高血脂症、有脂肪肝病史20年、高血压病史11年（目前用“氯沙坦、氨氯地平”控制血压）、脑梗死病史6年（长期服用阿司匹林、阿托伐他汀）。患者体格检查：脉搏70次/分，血压/92mmHg，伸舌轻微左偏，左侧足动脉搏动可，右侧足动脉较左侧稍弱，其他未见明显异常体征；心脏超声提示：左室肥厚伴顺应性减退，左室节段性室壁运动异常；颈动脉超声提示：左侧颈动脉斑块形成；冠状动脉CTA：左冠状动脉前降支中段及第一对角支远段肌桥形成；余左冠未见明显异常，右冠未见明显异常；负荷/静息心肌灌注显像提示：左室前间壁近心尖及下后壁部位心肌缺血改变。诊断：冠状动脉粥样硬化型心脏病，高血压2级（很高危），高血压心脏病，脑梗死，高血脂症，脂肪肝，高尿酸血症。该患者冠脉CTA显示冠脉血管未见狭窄，而心肌灌注显像提示心肌有缺血改变，因此需考虑该患者存在微血管障碍或冠脉痉挛。结合该患者合并多种疾病，对患者给予如下药物治疗方案：曲美他嗪+美托洛尔+氯沙坦+氨氯地平+氢氯吡格雷+阿司匹林+阿托伐他汀+果糖二磷酸钠+单硝酸异山梨酯+前列地尔+疏血通+络泰等进行综合治疗。经治疗，患者心绞痛、胸闷等症状消失，复查心肌核素显像正常，ECT心肌缺血改善，说明该病例微血管性心肌缺血，建议长期服用曲美他嗪、美托洛尔、氯沙坦、氨氯地平、氢氯吡格雷、阿托伐他汀等进行综合治疗。
心脏耗能居所有器官之首，但心脏能量的储备却极少，因此能量代谢稳态对于维持心脏正常功能是非常重要的！曲美他嗪通过改善心肌细胞能量代谢、提高心肌能量储备，达到保护缺血心肌的作用。
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