作者：潘庆丽，霍本良，王立旗
单位：河南医院心血管内科
摘要目的
本研究旨在剖析应用替罗非班在急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）患者急诊经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention，PCI）治疗后对冠状动脉微循环影响及临床疗效。
方法
抽选年4月至年4月医院接受急诊PCI治疗的STEMI患者例，均为血栓负荷重的患者。将入选患者以随机、双盲抽取数字的方法分为两组：治疗组（50例）向冠状动脉内注射替罗非班，随后行PCI治疗；对照组（50例）急诊行PCI治疗。观察并比较两组介入前后心肌梗死溶栓试验（thrombolysisinmyocardialinfarction，TIMI）、心肌着色分级评价（mycardialBlushgrades,MBGorBlush分级）、校正TIMI帧数（correctedTIMIframecount,CTFC）、住院期间及出院30d内主要心血管事件（majoradversecardiacevents，MACE）发生率、住院期间出血事件发生情况。
结果
两组基线资料比较，差异无统计学意义（P0.05）。治疗组TMB血流3级比率明显高于对照组，CTFC帧数明显多于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。
结论
在血栓负荷重的STEMI患者的急诊PCI治疗中应用替罗非班能获得较好的心肌微循环再灌注，可以明显改善患者的临床预后。
急诊经皮冠状动脉介入（percutaneousccoronaryintervention，PCI）治疗是目前急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）再灌注治疗中最有效的治疗方案之一。而一部分患者在急诊PCI治疗后，出现心肌微循环障碍，表现为心肌再灌注不良，即慢血流（slow-flow）或无再流（no-flow），使临床预后发生恶化，各种主要心血管事件（majoradversecardiacevents，MACE）发生率上升。本研究旨在通过盐酸替罗非班充分地抗血小板，观察对其STEMI患者冠状动脉微循环灌注的影响与效果。
1资料和方法
1.1一般资料
连续入医院心内科年4月至年4月符合急诊PCI治疗适应证的STEMI患者例，均行急诊PCI治疗，符合单支血栓负荷重的病变，纳入本研究范围。男69例，女31例，将入选患者按随机数字表法分为两组：治疗组50例，其中男30例，女20例，年龄（59.2±11.8）岁，向冠状动脉内注射替罗非班10mL，然后行急诊PCI治疗；对照组50例，其中男29例，女21例，年龄（61.3±10.9）岁，只行急诊PCI治疗。入选标准根据年急性STEMI指南诊断指标：（1）胸痛呈持续性不缓解；（2）发病在12h内；（3）心脏损伤标志物增高2倍以上。排除标准：对碘过敏史、陈旧性心肌梗死、支架植入及冠状动脉旁路移植术史、心力衰竭、休克、肝及肾衰竭、近期重度创伤、外科大手术、近期严重出血、颅脑疾病、血压高于/90mmHg（1mmHg0.kPa）、孕妇、主动脉夹层、75岁、重度贫血的患者。
1.2术前准备
常规生化及体格检查、胸片及床旁超声心动图检查；常规术前立即嚼服mg阿司匹林片，氯吡格雷mg、阿托伐他汀80mg口服，给予血管紧张素转移酶抑制剂、β-受体阻断药、硝酸脂类等。1.3治疗方法
治疗组PCI治疗步骤：患者局部麻醉并充分肝素化后，对其左、右冠状动脉造影。然后根据心电图确定闭塞的血管为梗死相关血管（infarctionrelatedartery，IRA），急诊PCI治疗只开通IRA。补充肝素至总量1mg/kg，每大于1h补充肝素10mg。用6F指引导管（EBU3.5/JL4.0/JR4.0）至左、右冠状动脉口，指引导丝通过闭塞病变血管到达血管远端，用注射器向冠状动脉内注入盐酸替罗非班针剂约10mL，3min内缓慢注入。同时给予盐酸替罗非班6~8mL/h，持续静脉注射24h，必要时预扩张，再植入支架，必要时给予高压球囊后扩张。对照组PCI治疗步骤：除不用替罗非班外，余同治疗组。1.4术后用药
术后常规应用依诺肝素，口服阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷及美托洛尔、硝酸脂类、曲美他嗪等其他辅助用药。出院后严格进行冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的二级预防。1.5观察指标
PCI治疗前后IRA的心肌梗死溶栓试验（thrombolysisinmyocardialinfarction，TIMI）血流分级；校正TIMI帧数（correctedTIMIframecount,CTFC）；术后2h心电图ST段回落幅度；心肌着色分级评价（mycardialBlushgrades,MBGorBlush分级）；住院期间及出院30d内MACE发生率；住院期间出血事件发生情况。1.6判断标准
（1）规定为TIMI血流分级＜2级为无复流，正常冠状动脉前向血流3级。（2）如果CTFC40帧/秒，诊断为慢血流现象。（3）根据MBG中冠状动脉无复流标准分为2组：无复流组MBG为0~1级的患者，有复流组为MBG2~3级的患者[1]。记录比较MBG血流分级。
1.7统计学分析
应用SPSS17.0版统计软件对数据进行分析。计量资料以（均数±标准差）表示，正态分布资料的组间比较采用t检验。计数资料以[n(%)]表示，组间比较应用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组基线资料比较
两组性别、年龄、基础疾病、梗死血管、植入支架比较，差异无统计学意义（P0.05），详见表1和表2。
2.2两组介入治疗后微循环指标比较
两组TIMI血流、CTFC帧数、TMB分级比较：治疗组TMB血流3级比率明显高于对照组，治疗组CTFC帧数明显多于对照组，差异有统计学意义（P0.05），详见表2。
2.3两组术后观察及随访主要心血管事件发生率比较
对照组有1例因心力衰竭在术后8d死亡，治疗组无死亡患者。两组患者均随访1个月，对照组MACE发生率与治疗组比较有减少的趋势，但差异无统计学意义（P0.05）。3讨论
急诊PCI治疗可使IRA开通率可高达90%以上，优于溶栓治疗。冠状动脉造影发现，冠状动脉开通后，前向血流缓慢，甚至远端无血流，即心肌微循环灌注差或无灌注，称为“慢血流或无再流。慢血流或无再流是急诊PCI治疗的很常见的并发症之一[2]，一部分急诊PCI治疗后却不能达到心肌组织水平意义上的再灌注，即无复流或慢血流，临床上虽然心外膜再灌注成功，却会发生进行性心功能恶化，缺血性心血管事件会反复发生[3]。研究发现，急诊PCI治疗后慢血流现象的发生率高达10%～30%[4]。急性心肌梗死PCI治疗后无复流的形成涉及多种因素，其关键之一是血小板黏附、聚集，导致微血管栓塞，形成微血管功能不全，积极的抗血小板治疗可能对改善急性心肌梗死微血管再灌注有益。血小板的聚集是只通过与血小板表面的特异性糖蛋白IIb/IIIa受体结合，因此最理想的抑制血小板血栓形成的药物是抗血小板药物糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。其可能的机制是通过阻止血小板微血栓形成，减轻微血管闭塞。
目前主张STEMI患者急诊PCI治疗时为防止无复流发生，提高微循环灌注水平，尽早使用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。Nicooli报道，无复流的发生率是5%~50%。STEMI患者血栓负荷重，抗血小板药物与临床预后关系密切，抗血小板越充分，MACE发生率就会越低，EVEREST、ELISA-1实验都认为，急诊PCI治疗前早期应用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂能够改善急性冠脉综合征患者冠状动脉血流及心肌灌注、减少PCI治疗后心肌损伤和降低PCI治疗MACE发生率。Lavi等研究表明，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂确实能改善急性STEMI患者急诊PCI治疗后罪犯血管前向血流，增加冠状动脉微循环的再灌注。另外，既往的一些回顾性研究同样也证实，冠状动脉较静脉使用糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂更能改善PCI治疗后患者临床预后，并且不增加出血并发症[4-5]。医院杨新春等[6-7]研究表明，对于急性STEMI患者急诊PCI治疗时，冠状动脉内应用盐酸替罗非班安全、有效，可以进一步改善心肌组织水平再灌注，而且能改善预后。Stone等[8]研究表明，比卢伐定比肝素联合糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂能更好地降低STEMI患者的MACE发生率和病死率，并且可以降低主要出血并发症的发生率。此外，也有试验指出，在mg氯吡格雷基础上，口服糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂与对照组安慰剂相比，并不能够显著改善心肌梗死患者临床预后[9]。因此，在PCI治疗基础上，要选择经济有效、安全的抗血小板及抗凝药物。本研究实验组有1例（2%）无复流，对照组有5例（10%）无复流，明显高于实验组，差异有统计学意义（P0.05）。
本研究在mg氯吡格雷基础上，糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂冠状动脉内给药加上持续静脉用药与对照组相比，不增加出血及死亡风险，更能够显著改善心肌梗死后患者心肌微循环再灌注水平，改善患者临床预后，有待进一步临床推广应用，鉴于临床样本量小，需要更大的标本进一步验证。
参考文献（略）
敬请