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本期主持：介入并发症群
本期编辑：张东伟张明明耿红静
冠脉微血管性心绞痛概述
微血管性心绞痛指有心绞痛症状由冠状动脉微血管功能障碍引起的心肌缺血，但并无梗阻性冠心病。
微血管性心绞痛的概念可以进一步扩展到包括有阻塞性冠状动脉疾病的病人和因为冠状动脉重建或心脏移植后发生的心绞痛，在许多这样的病人中冠状动脉微血管功能障碍导致心肌缺血。冠状动脉微血管功能障碍也导致心肌病和心脏瓣膜病患者的心绞痛以及急性冠状动脉综合征包括Takotsubo综合征和无冠脉阻塞的心肌梗死。
微血管性心绞痛（MVA）的患病率
目前已知大量患者在没有梗阻性CAD的情况下患有心绞痛，根据NCDR（国家心血管数据登记处）和WISE（女性缺血综合征评估）数据库估算，美国有~万有心绞痛症状的女性和男性可能没有阻塞性CAD。此外，美国一项大型登记处的数据显示，在名接受诊断性冠状动脉造影以评估稳定性心绞痛的患者中，＞60%的患者冠状动脉正常或无阻塞性CAD（狭窄50%）。这一发现格外引人注目，因为该研究中有大部分个体至少有一项传统的CAD危险因素，69%的患者通过非侵入性诊断检查评估出现短暂性心肌缺血。但需要指出的是，在没有阻塞性CAD的情况下发生胸痛，并不一定等同于MVA。因此，真正的MVA患病率可能低于无阻塞性CAD的心绞痛患病率。
MVA的临床表现
稳定型MVA以劳累诱发症状为特点，类似于阻塞性CAD引发的心绞痛。然而，MVA患者往往也有静息心绞痛，且心绞痛阈值可变，提示冠状动脉血管舒缩动态改变。其他有助于鉴别MVA的临床差异包括，在许多情况下，长时间的胸痛发作和对舌下硝酸脂类药物的反应较差。原发性MVA在围绝经期和绝经后女性中比在男性中更为常见，但不应该认为这种情况只会发生在女性中。值得注意的是，非典型胸痛和劳力性呼吸困难都是MVA的常见症状，尤其是女性。在继发于心肌病、心脏瓣膜病和全身性疾病的MVA患者中，也存在这些典型症状和体征。
MVA的诊断标准
最近，COVADIS（冠状动脉血管舒缩功能障碍）研究组提出了以下MVA诊断标准：心肌缺血的体征和症状；CFR减少或微血管痉挛；有心肌缺血的证据，但不是由阻塞性CAD引发，而是由冠状动脉微循环部位的功能或结构异常引起的。
1.心肌缺血的症状
典型的胸痛提示可能存在缺血，但胸痛在MVA患者中可能不典型。存在劳力和静息心绞痛，表明可能同时存在冠状动脉微血管扩张功能减弱和微血管（或心外膜）痉挛。仅存在静息心绞痛时，心外膜或微血管痉挛为主要机制。
2.无阻塞性CAD或客观证据表明CAD与心肌缺血无关
血管造影排除了动脉粥样硬化，或狭窄对冠状动脉生理没有影响（即血流储备分数正常），强烈提示症状起源于微血管。
3.有心肌缺血的客观证据
证据包括通过12导联运动负荷试验心电图或12导联动态心电图监测到胸痛期间典型的ST段改变，或负荷超声心动图、单光子发射断层扫描（SPECT）或心脏磁共振灌注成像发现缺血。在相当大比例的MVA患者中，尽管存在缺血，这些影像学检查仍会给出阴性结果，因为与阻塞性CAD相反，心肌缺血与MVA范围并不一致，而且在许多情况下，缺血可能局限于心内膜下。
4.有冠状动脉微血管功能障碍的证据
在血管造影期间，可以冠状动脉内注射腺苷和乙酰胆碱（Ach）观察CMD（CFR减少或微血管痉挛）。后者被认为是评估内皮依赖性冠状动脉扩张的金标准。腺苷是一种强效的冠状动脉微循环扩张药物，在导管室用于评估血流储备分数、CFR和微循环阻力指数（IMR）。
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ReappraisalofIschemicHeartDisease:FundamentalRoleofCoronaryMicrovascularDysfunctioninthePathogenesisofAnginaPectoris.Circulation.;:–.
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