文章来源:《介入放射学杂志》,,29:-
作者：胡学俊，马小林，刘冰，**，方存明
新一代药物洗脱支架（drugelutingstent，DES）因在经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）中具有良好疗效和安全性而被高度推荐应用［1］，但与其相关问题仍未解决，如支架内皮化延迟所致晚期、极晚期支架血栓形成风险［2］，双抗血小板治疗延长所致出血风险增加，金属支架植入出现侧支血管堵塞、消除反应性血管扩张以及支架断裂、支架内再狭窄风险依存。此外，临床上诸如冠状动脉小血管病变、计划接受非心脏手术及不能耐受长时间双抗血小板治疗的冠状动脉病变患者等均不适合植入DES［3-4］。解决这一问题的可能方法是采用药物涂层球囊（drug-coatedballoon，DCB）治疗。近年DCB已广泛应用于治疗支架内再狭窄患者［5-6］，其适应证也正在向新生冠状动脉病变扩展。有限的研究认为DCB可能是替代DES治疗某些新生冠状动脉病变的方法之一［7-8］。本研究回顾性观察DCB应用于治疗新生冠状动脉病变的可行性、有效性和安全性。
1材料与方法
1.1一般资料
回顾性分析年4月至年8医院采用PCI行DCB治疗的45例有症状的新生冠状动脉病变患者临床资料。所有患者年龄＞18岁，平均（52.6±12.1）岁，其中男30例（66.7%）；伴高血压20例（44.5%），伴糖尿病19例（42.2%），伴高脂血症22例（48.9%），吸烟史15例（33.4%），PCI史6例（13.3%）；稳定型心绞痛10例（22.3%），不稳定型心绞痛26例（57.7%），急性心肌梗死9例（20.0%）；选择DCB治疗的原因：小血管病变22例（48.9%），有高出血风险3例（6.7%），分支血管病变15例（33.3%），近期需行非心脏手术5例（11.1%）。排除左主干病变、支架内再狭窄病变、严重弯曲和钙化或成角的血管病变及严重肾功能不全患者。
1.2手术方法
遵循DCB临床应用中国专家共识推荐的操作流程［9］，采用德国B.Braun公司新普利顺应性、非顺应性、切割DCB，以命名压持续扩张靶病变30～60s，最后使冠状动脉造影提示心肌梗死溶栓（TIMI）治疗后血流分级为3级，残余狭窄＜30%。DCB与血管直径比例为1∶1。所有患者均接受双抗血小板治疗（阿司匹林mg/d，或PCI术前负荷剂量mg；氯吡格雷负荷剂量mg，维持剂量75mg/d，或替格瑞洛负荷剂量mg，维持剂量90mg2次/d）。术后双抗血小板治疗1～3个月，随后长期口服阿司匹林。
1.3随访和观察终点
医院门诊随访12～30个月，中位随访时间18个月。部分患者9～12个月接受冠状动脉造影复查。主要观察终点是心源性死亡、非致死性目标血管心肌梗死和临床/造影驱动的靶血管血运重建（TVR）、明确的靶血管血栓形成。
1.4统计学处理
采用SPSS22.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（ｘ±ｓ）表示，两组间比较用t检验。计数资料以率或构成比表示，用卡方检验。采用多变量logistic回归模型确定临床驱动的TVR预测因子，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2结果
35例（77.8%）患者病变为复杂型（美国心脏病学会/美国心脏协会B2/C型）。40例（88.9%）患者病变累及心外膜大动脉，30例（66.7%）病变位于左前降支。45例患者手术均获成功。40例（88.9%）接受顺应性DCB扩张，30例（66.7%）接受非顺应性DCB扩张，15例（33.3%）接受切割DCB［直径（2.73±0.28）mm，长度（8.66±2.30）mm］扩张，DCB直径均为（2.56±0.37）mm，长度均为（22.33±4.92）mm。DCB扩张时间、压力分别为（58.33±5.00）s、（7.56±0.52）atm。冠状动脉造影显示，术后即刻最小管腔内径为（2.53±0.45）mm，较术前（0.28±0.14）mm显著提高；夹层8例（17.8%），其中A型2例，B型、C型各3例，无D型，均无需植入支架。定量冠状动脉造影（QCA）分析显示参考血管直径为（2.56±0.37）mm，长度为（22.33±4.92）mm；术后残余狭窄为（17.78±7.94）%，急性管腔内径增加（1.67±0.29）mm。
所有患者完成12～30个月随访。4例（8.9%）发生TVR，其中2例在靶病变，2例在非靶病变；1例因非靶血管病变加重行再次血运重建。未发生心源性死亡、非致死性目标血管心肌梗死或靶血管血栓形成。30例患者（66.7%）复查冠状动脉造影显示，远期管腔丢失为（0.12±0.21）mm，靶血管狭窄程度为（23.63±6.50）%。术后9～12个月最小管腔内径为（2.53±0.45）mm，较术后即刻有轻微丢失，提示DCB介入治疗术后存在一定程度再狭窄，见图1。
QCA分析显示TVR患者术后即刻冠状动脉病变长度较术前显著缩短，最小管腔内径较术前显著增大，见表1。临床驱动的TVR患者术后即刻存在更多残余狭窄。单因素logistic回归分析显示，多支血管病变、病变长度、术前最小管腔内径、术后即刻残余狭窄为临床驱动的TVR预测因子；多因素回归分析显示，多支血管病变为临床驱动的TVR独立预测因子，见表2。
3讨论
DCB又称为药物洗脱球囊（drug-elutingballoon，DEB）。作为一种新型治疗方法，PCI术中DCB/DEB治疗支架再狭窄目前已取得良好临床效果［10-11］。关于DCB在新生冠状动脉病变中应用的研究报道较少，其中临床随访时间通常较短。目前有限的数据表明DCB治疗冠状动脉新生病变，尤其是小血管病变有效［12］。一项新一代DCB治疗小冠状动脉疾病前瞻性多中心随机对照试验研究（BASKETSMALL2）显示，新一代DCB成形术治疗新生冠状动脉病变的临床有效性和安全性与DES相当［13］。一项前瞻性多中心大样本注册研究结果显示，DCB治疗新生冠状动脉病变后发生临床不良事件风险甚至低于DCB治疗支架内再狭窄［14］，然而如果没有足够的学习曲线，DCB良好疗效可能不会在所有介入中心重复［15］。李锦爽等［16］报道显示DEB治疗糖尿病伴冠状动脉分叉病变、小血管病变、支架再狭窄的效果不低于DES。本研究临床随访发现4例患者发生TVR，其中2例在靶病变，2例在非靶病变，靶血管血运重建率（含靶病变）为8.9%，患者未发生心源性死亡、非致死性目标血管心肌梗死或靶血管血栓形成等终点事件；表明DCB行PCI对于新生冠状动脉病变是一种有效的治疗策略。
DCB是抗增殖药物输送工具，其治疗成功的关键在于治疗前对病变准备是否充分。本研究中8例患者（17.8%）术后出现A～C型冠状动脉夹层，未造成血流限制，无需植入支架，且术后即刻造影显示有较好的急性管腔内径获得和明显改善的最小管腔内径，可能与术中较多地应用非顺应性球囊和切割球囊行病变准备有关，两者在增加急性管腔内径获得的同时，减少严重夹层发生。本研究中未见夹层相关临床事件，如血栓形成和冠状动脉急性闭塞，提示PCI行DCB术后出现无血流限制的夹层是安全的，术后留下的小夹层可良好地自愈。
本研究中DCB治疗策略选择的最常见原因一是针对冠状动脉小血管病变，因其无法植入金属支架，二是处理分支开口病变。此外有3例患者存在出血并发症高风险，不能耐受长期双抗治疗，还有5例近期需接受非心脏手术。
本组术后9～12个月复查冠状动脉造影显示最小管腔内径仅有轻微丢失，未见相关临床事件增加，与既往研究结果一致［17］，这可能与DCB除可抑制内膜增生外，也影响血管重构过程有关。本组术后主要不良心脏事件发生率较低，可能与血管壁内无残余金属异物，使得病变扩张后内皮化稳定有关。
本研究中观察到术前病变长度、术后即刻残余狭窄可能与TVR发生有关，而术后残余狭窄可能与相对保守的病变准备有关。因此建议术中予以充分的病变准备，以获得足够的管腔增益，减少TVR；而对冠状动脉长病变，不管是DCB还是DES，均可能是再狭窄的危险因素。本研究还发现多支血管病变是临床驱动的TVR独立预测因子，提示对这类患者选择何种介入治疗策略还需更多探索。
总之，本研究提示DCB治疗新生冠状动脉病变可行且安全有效，随访时主要不良心脏事件发生率低，可作为新生冠状动脉病变介入治疗的良好选择。但本研究是单中心小样本回顾性研究，无与DES对比数据，未来需要开展多中心随机对照研究进一步评估验证。
［参考文献］（略）
（收稿日期：-12-28）
（本文编辑：边佶）
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