年12月，美国内分泌学会（TES）发布了内分泌疾病患者的血脂管理指南，本文主要针对内分泌疾病患者血脂异常的诊断和管理提供指导建议，目的是预防心血管事件和甘油三酯诱导的胰腺炎。
筛查和评估心血管疾病风险?对于内分泌失调的成年患者，建议检测多个血脂指标，以评估甘油三酸酯水平和低密度脂蛋白胆固醇。（1⊕⊕⊕O）
说明?初次筛选，可选择非空腹血脂检测。
?如果甘油三酸酯水平升高或疑似有遗传性血脂异常，应重复空腹血脂检查。
?可采用空腹或非空腹测量脂蛋白（a）水平。
?对于内分泌失调的成年患者，建议通过评估传统的危险因素，以评估心血管疾病风险，包括计算10年动脉粥样硬化性心血管疾病风险。（1⊕⊕⊕O）
?对于内分泌失调处于临界或中等风险（10年动脉粥样硬化性心血管疾病风险为5％-19.9％）的患者，尤其是具有其他风险增强因素的患者，其中关于他汀类药物治疗或其他预防性干预措施的决定尚不确定，建议检测冠状动脉钙，以指导共同决策。（2⊕⊕⊕O）
说明?目前，建议冠状动脉钙检测作为评估亚临床动脉粥样硬化的首选工具。
?冠状动脉钙=0，表示动脉粥样硬化性心血管疾病的风险非常低。有证据表明，低危患者5-7年，中低危患者3-5年，高危患者或糖尿病患者则3年内重复检测冠状动脉钙。
?对于无糖尿病或动脉粥样硬化性心血管疾病，且低密度脂蛋白＞70mg/dL（1.8mmol/L），10年动脉粥样硬化性心血管疾病风险＞7.5％，或10年动脉粥样硬化性心血管疾病风险为5％-7.4％并伴有1或多个风险增强因素的患者，除了饮食和运动外，与患者讨论风险/益处后，建议开始使用他汀类药物。
?对于有动脉粥样硬化性心血管疾病家族史或个人疾病史的成年患者，建议测量脂蛋白（a）来评估风险，以及是否需要接受治疗以降低低密度脂蛋白胆固醇。（2⊕⊕OO）
说明?脂蛋白（a）≥50mg/dL（nmol/L）会增加患动脉粥样硬化性心血管疾病的风险。
?如果先前已测量过脂蛋白（a），则无需重复检测（即儿童或成年早期）。
?目前尚不清楚降低脂蛋白（a）能否降低动脉粥样硬化性心血管疾病的风险。
高甘油三酯血症?对于空腹甘油三酸酯水平＞mg/dL（5.6mmol/L）的患者，建议在饮食和运动的基础上进行药物治疗，以预防胰腺炎。（1⊕OOO）
说明?甘油三酸酯水平＞mg/dL（11.3mmol/L）的患者通常对药物无反应，因此，控制糖尿病，改变饮食和减轻体重至关重要。
?对于甘油三酸酯诱发的胰腺炎患者，不建议将急性血浆置换作为降低甘油三酸酯水平的一线治疗。（2⊕OOO）
说明?血浆置换术可用于对常规降甘油三酸酯疗法无反应的患者，例如甘油三酸酯水平异常升高（如超过0mg/dL[.9mmol/L]）或处于极高风险（如怀孕）。
?对于甘油三酸酯引起的胰腺炎患者，如未合并糖尿病，不建议常规使用胰岛素输注。（2⊕OOO）
说明?当糖尿病无法控制时，应使用胰岛素治疗，以保持血糖水平正常。
?对于已使用他汀类药物但甘油三酸酯水平仍略高于mg/dL（1.7mmol/L）的患者，以及患有动脉粥样硬化性心血管疾病或糖尿病且合并2种其他危险因素的患者，建议添加二十碳五烯酸乙酯以降低心血管疾病的风险。（2⊕⊕⊕O）
说明?二十碳五烯酸乙酯的剂量为4g/天。
?如果无法使用二十碳五烯酸乙酯，则考虑贝特类药物。
?对于甘油三酯升高的患者（＞mg/dL至mg/dL[1.7mmol/L至5.6mmol/L]），建议在使用胆汁酸螯合剂治疗前后检查甘油三酸酯。（2⊕OOO）
说明?当甘油三酸酯＞mg/dL（5.6mmol/L）时，应禁用胆汁酸螯合剂。
2型糖尿病?对于2型糖尿病合并其他心血管危险因素的患者中，除了改变生活方式外，还建议他汀类药物治疗，以降低心血管风险。（1⊕⊕⊕⊕）
说明?患有动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，或具有动脉粥样硬化性心血管疾病危险因素或风险增强因素的患者，应选择高强度他汀类药物。
?他汀类药物不适用于怀孕或备孕妇女。
?对于75岁以上的患者，他汀类药物开始或继续治疗取决于动脉粥样硬化性心血管疾病的风险、预后、潜在的相互作用药物等。
?对于2型糖尿病合并其他心血管危险因素的患者，建议低密度脂蛋白胆固醇水平控制在＜70mg/dL（1.8mmol/L）的目标，以降低心血管疾病的风险。（2⊕OOO）
说明?如果低密度脂蛋白胆固醇＞70mg/dL（1.8mmol/L），则应添加他汀类药物。
已知心血管疾病或多种危险因素的患者，低密度脂蛋白胆固醇应＜55mg/dL（1.4mmol/L）。
?如果他汀类药物未能达到低密度脂蛋白胆固醇的目标，则可能需要低密度脂蛋白降低疗法（依泽替米贝、前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin9型抑制剂）。
?对于他汀类药物治疗后，甘油三酸酯仍＞mg/dL（1.7mmol/L）建议添加二十碳五烯酸乙酯，以降低心血管风险。（2⊕⊕⊕O）
说明?考虑每天摄入4g二十碳五烯酸乙酯。
?如果无法使用二十碳五烯酸乙酯，则考虑非诺贝特等贝特类药物。
?对于合并1-4期慢性肾脏疾病和肾移植后的2型糖尿病患者，建议他汀类药物治疗，无论其心血管疾病风险评分如何，均可以降低心血管疾病风险。（2⊕OOO）
说明?选择他汀类药物时，应考虑他汀类药物的肾脏清除率。匹伐他汀、普伐他汀和罗伐他汀通过肾脏清除部分，而阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀和辛伐他汀则通过肝脏清除。
?除阿托伐他汀和氟伐他汀外，所有他汀类药物都需要在慢性肾脏疾病中调整剂量。
?对于2型糖尿病合并糖尿病性视网膜病的患者，建议除他汀类药物外使用贝特类药物，以减少视网膜病的进展。（2⊕OOO）
说明?无论甘油三酸酯水平如何，均适用此建议。
?优选的贝特类药物是非诺贝特。
1型糖尿病?1型糖尿病如有以下情况，建议启动他汀类药物治疗，无论其心血管风险评分如何，均可降低心血管风险。
?年龄≥40岁或糖尿病病程＞20年，或已有微血管并发症。（2⊕OOO）
?合并1-4期慢性肾脏疾病。（2⊕OOO）
?合并肥胖或高甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇偏低。（2⊕OOO）
?合并糖尿病性视网膜病变。（2⊕OOO）
说明?低密度脂蛋白应成为降脂治疗的主要靶标。
?如果低密度脂蛋白胆固醇＞70mg/dL（1.8mmol/L），应考虑治疗。
?不应将他汀类药物用于怀孕或备孕妇女。
?除阿托伐他汀和氟伐他汀外，所有他汀类药物在慢性肾脏疾病中均需要调整剂量。
?如果需要进一步降低低密度脂蛋白胆固醇，可以将依泽替米贝添加到他汀类药物中。慢性肾脏疾病无需调整依折麦布的剂量。
肥胖?对于肥胖症患者，建议评估代谢综合征（MetS）的多项指标和体脂分布，以确定心血管疾病风险的水平。（未评级的良好实践声明）
说明?MetS的诊断需要满足以下三个条件：
1）甘油三酸酯≥mg/dL（1.7mmol/L），或者使用降低甘油三酸酯药物
2）女性高密度脂蛋白胆固醇＜50mg/dL（1.3mmol/L），男性＜40mg/dL（1.0mmol/L）
3）收缩压≥mmHg或舒张压≥85mmHg，或者使用降压药物
?根据空腹血糖，口服葡萄糖耐量或血红蛋白A1c来定义高血糖症。
?临床可以通过测量腰围尺寸或腰围/臀围比率，来评估人体脂肪分布。
?体重指数＞35kg/m2，腰围尺寸测量有一定的局限性。
?对于肥胖患者，建议生活方式措施作为降低甘油三酯以降低心血管和胰腺炎风险的一线治疗。（2⊕OOO）
?对于肥胖患者，建议评估10年动脉粥样硬化性心血管疾病风险，以指导降脂治疗。（1⊕⊕⊕O）
说明?低密度脂蛋白胆固醇升高可预测心血管风险。
?对于接受药物的肥胖患者，建议治疗后重新评估血脂水平，以评估心血管疾病和胰腺炎的风险。（2⊕OOO）
说明?由于没有关于减肥后脂质测量时间的数据，建议减肥5％之后，或体重稳定时定期重新评估血脂水平。
?对于接受减重手术的肥胖患者（体重指数＞40kg/m2或＞35kg/m2伴发合并症），建议手术后重新评估血脂水平，以评估心血管风险。（2⊕OOO）
说明?减肥手术后1-3个月，以及体重稳定后，应定期重新评估血脂水平。
?在降低低密度脂蛋白胆固醇水平方面，吸收不良的减肥手术（如Rouxen-Y胃搭桥术）比限制性手术（例如束带、袖胃切除术）更有效。
?限制性手术和吸收不良手术都会减少甘油三酸酯。
?减肥手术后1-3个月重新评估血脂状况，此后应定期评估。
甲状腺疾病?对于高脂血症患者，建议使用降脂药物前排除甲状腺功能减退引起高脂血症的情况。（1⊕⊕⊕⊕）
说明?甲状腺功能减退症可同时导致胆固醇和甘油三酸酯水平升高，但会随着治疗而改善。
?对于甲状腺功能亢进症的患者，建议在甲状腺功能正常后重新评估血脂水平。（1⊕⊕⊕⊕）
?对于明显甲状腺功能减退症患者，不建议治疗高脂血症，直至甲状腺功能达到正常水平，以便更准确地评估血脂水平。（2⊕OOO）
?对于亚临床甲状腺功能减退症（促甲状腺激素＜10mIU/L）合并高脂血症的患者，建议考虑甲状腺素治疗作为降低低密度脂蛋白水平的一种方法。（2⊕OOO）
说明?应考虑患者的年龄和总健康状况，抑制甲状腺刺激激素的可能性以及是否患有心血管疾病。
糖皮质激素过量?对于库欣综合征成年患者，建议监测血脂状况。（1⊕⊕OO）
?对于持续性内源性库欣综合征的成年患者，除了生活方式改变外，建议他汀类药物疗法，无论心血管疾病风险评分如何。（2⊕OOO）
说明?低密度脂蛋白胆固醇应是主要目标，如果低密度脂蛋白胆固醇＞70mg/dL（1.8mmol/L），应考虑治疗。
?接受米线烷疗法治疗库欣综合征的患者通常会因治疗而继发血脂异常。
?降脂治疗可能不适用于预期寿命不长的患者，如恶性肿瘤患者。
?对于治愈性库欣综合征的成年患者，建议心血管疾病风险评估和治疗方法与普通人群相同。（未评级的良好实践声明）
?对于接受超过替代水平的慢性糖皮质激素治疗的患者，由于心血管疾病的风险增加，建议评估和治疗脂质和其他心血管危险因素。（2⊕OOO）
说明?根据糖皮质激素剂量，治疗持续时间和潜在疾病/适应症，糖皮质激素治疗对脂质和心血管风险的影响会有所不同。
生长激素分泌紊乱?对于生长激素缺乏的患者，建议同时评估血脂水平。（1⊕⊕⊕O）
?对于伴有垂体功能低下的生长激素缺乏症患者，建议评估和治疗血脂以外的心血管危险因素。（2⊕OOO）
说明?低密度脂蛋白胆固醇应成为主要目标。
?如果低密度脂蛋白胆固醇＞70mg/dL（1.8mmol/L），建议进行治疗。
?对于生长激素缺乏症患者，为了进一步降低低密度脂蛋白胆固醇，不建议使用生长激素治疗。（1⊕⊕⊕O）
?对于肢端肥大症患者，针对生长激素过多治疗前后，建议检测血脂。（2⊕OOO）
多囊卵巢综合征?建议空腹筛查血脂，以评估心血管风险。（1⊕⊕⊕O）
说明?多囊卵巢综合征与心血管危险因素有关。
?在激素治疗之前和期间进行血脂筛查。
?在多囊卵巢综合征中，高甘油三酯血症是最常见的血脂异常。
?不建议不要使用降脂疗法来治疗雄激素过多或不育症。（2⊕OOO）
更年期和激素替代?对于绝经后妇女，建议使用他汀类药物而非激素治疗血脂异常。（1⊕⊕OO）
说明?激素治疗是增加心血管疾病的危险因素。
?激素治疗即为雌激素＋孕酮/孕激素。
?对于接受激素治疗并伴有其他心血管疾病危险因素的绝经后妇女，建议他汀类药物治疗以降低心血管疾病的风险。（1⊕⊕⊕⊕）
说明?更年期可能与低密度脂蛋白胆固醇升高和高密度脂蛋白胆固醇降低有关。
?对于较早绝经的妇女（＜40-45岁），建议评估和治疗血脂和其他心血管危险因素。（1⊕⊕⊕O）
说明?更年期过早会增加心血管疾病的风险。
?绝经后跟踪动脉粥样硬化性心血管疾病的风险。
性腺功能减退和睾丸激素替代治疗?对于睾丸激素水平低的患者，建议对症治疗，而不是作为改善血脂异常或心血管疾病风险的方法。（2⊕⊕OO）
?对于高密度脂蛋白较低（＜30mg/dL[0.8mmol/L]）的患者，尤其是无高甘油三酯血症患者，建议筛查是否存在合成代谢类固醇滥用的情况。
说明?超生理剂量的雄激素会降低高密度脂蛋白胆固醇水平。
性别确认激素疗法?对于已接受或正在接受性激素治疗的跨性别者，建议评估心血管风险。（未评级的良好实践声明）
来源：JClinEndocrinolMetab.Dec1;(12):1-70.
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