RobertF.Tranbaugh,etal.CoronaryArteryBypassGraftSurgeryUsingtheRadialArtery,RightInternalThoracicArtery,orSaphenousVeinastheSecondConduit.AnnalsofThoracicSurgery
译者：中医院宋剑
摘要
背景：
对于年龄小于或大于等于70岁的患者，在使用左乳内动脉(LITA)进行冠状动脉旁路移植术时，桡动脉(RA)、右胸乳内动脉(RITA)、大隐静脉(SV)是否是首选的第二桥血管材料还不够明确。
方法：
医院的例冠状动脉旁路移植术患者的晚期生存数据。所有患者按年龄分组进行Cox回归分析。
结果：
校正后的Cox回归分析显示总体上RA比SV生存率更好（
结论：
对于年龄小于70岁的患者，最佳的移植策略是使用RA或RITA作为第二首选移植物。70岁及以上患者应选择性地采用RA或RITA。对于70岁以下的患者，进行多动脉移植术时提倡广泛地使用RA或RITA作为移植血管材料。
缩略词
RA—桡动脉；SV—大隐静脉；RITA—右侧乳内动脉；BITA—双侧乳内动脉LITA—左侧乳内动脉；SITA—单侧乳内动脉讨论
我们对名来自多中心的接受冠脉搭桥术后超过17年的患者进行回顾性队列研究，这是目前报道的最大规模、随访时间最长的系列研究，比较了在使用LITA冠脉搭桥至LAD后，首选的第二移植血管为RA、RITA或SV的患者生存效果。我们的发现如下：（1）RA和RITA移植均可提高70岁以下患者的远期生存率;（2）RA和RITA患者在所有年龄组总体上表现相似的生存结果；（3）与SV移植相比，RA或者RITA在70岁或70岁以上的患者中都具有显著的生存优势。
RA与SV相比我们目前的发现进一步支持了现有的证据，认为在使用LITA进行LAD搭桥后应用RA作为第二移植血管好于SV。RA的良好的生存获益(HR0.82,p＜0.)可能是由于RA相对于SV提高了远期通畅率。然而，当按年龄进行分组时，RA的生存获益只出现在小于70岁的患者中(HR0.77,p＜0.)，而在70岁及以上的患者中无明显突出受益效果(HR0.94,p=0.37)。
在我们的研究和其他一些倾向性匹配研究中，采用RA做桥血管比SV可以明显提高生存率是毋庸置疑的。然而，最近Kelly及同事做了一项与我们相近的研究，通过亚组分析发现LITA+RA与LITA+SV相比并不能明显提高生存（名CABG患者中有选择了RA进行了搭桥）。他们比较了例双乳内搭桥（BITA）与例单乳内搭桥联合桡动脉（SITA+RA）的数据，认为BITA可以获得更好的远期生存，但是他们说的这一数据与有例患者进行了RA搭桥并不相符。依照我们大量的RA获取经验和搭桥经验，这些不同的结论可能来自于RA收获、处理的差异。现有的大部分文献明确支持采用RA而不是SV进行搭桥。基于我们的研究结果和越来越多的文献报道，与SV移植相比，RA移植是提高长期存活率的一个非常显著的预测因子。
RITA与SV相比
令人惊讶的发现是在所有接受首选LITA-LAD进行冠脉搭桥手术的患者中，RITA与SV作为第二移植血管相比并没有生存优势(HR0.97,p=0.49)。这与目前绝大多数文献支持双乳内搭桥好于单乳内搭桥的结果相反。然而，对于年龄小于70岁的患者，RITA比SV有明显的生存优势(HR0.86,p=0.03)。
在我们的研究队列中，有相当大比例的老年患者接受了RITA搭桥，在大于等于70岁的患者中有35.7%选择了RITA，只有17.5%接受了RA搭桥。我们的数据中接受RITA患者的平均年龄为65岁，这与其他研究报道的行双侧乳内搭桥的平均年龄为55-58岁形成对比。此外，我们的RITA患者的风险因素比例比以往报道的要高——女性患者(26%)、糖尿病(37%)、肥胖(35%，BMI＞30kg/m2)。最后，大多数BITA报告的利用率为12%-32%，其中佛罗里达州的利用率最高为48%。我们数据中使用RITA最多的机构是SLRHC，约有80%接受RITA，与之前报道的在人群上存在较大差异，这可能解释了为什么我们无法证明与单侧LITA移植相比，BITA移植在总体生存率上的优势，但能够证明对于70岁以下的患者，BITA远期效果比单LITA移植更好。
RA与RITA相比
我们发现，与RITA相比RA搭桥的总生存期没有明显提高(HR0.92,p=0.16)，所有年龄组的人都是如此，如图2所示。
有几项研究表明，对于所有患者和某些群体患者(特别是糖尿病、肥胖或有胸骨伤口感染风险的慢性肺部疾病患者)，RA相当于RITA有过之而无不及。Ruttmann的研究发现与此相反，他们对个倾向匹配的患者进行了33个月随访研究，认为与RA相比，使用RITA的患者有更好的总体生存率和无事件生存。然而，RA组有无法解释的高围手术期死亡率和并发症发生率，这强烈表明在他们的研究中存在选择偏差。Kelly和同事也发现，与RA和SV相比，BITA搭桥提高了生存率。然而，在他们的研究中尚不清楚有多少患者实际上接受了RA作为移植血管并直接与BITA进行比较。这些研究表明，在RA血管材料的收获、应用和处理方面的差异以及显著的选择偏差都可能会影响研究结果。我们的研究和现有文献的证据表明，RA和RITA都比SV效果好，两者都可以作为LITA搭桥后首选的第二个桥血管材料。
在老年患者中应用RA、SV、RITA
在70岁或70岁以上的患者中，相对于SV，我们没有发现哪一种血管材料作为第二选择的桥血管在统计学上有显著的生存优势。对于RA的应用，Benedetto和他的同事进行了相关研究，Hayward和他的同事也做了随机对照试验比较了70岁以上患者应用RA和SV。对于RITA的应用，Benedetto研究中发现在70岁或70岁以上的患者进行RITA移植的生存获益减少。然而，其他研究者认为该血管对老年人有显著好处。显然，在老年人群中应用动脉移植血管时，谨慎选择病人很重要，生存受益会因年龄增加而降低。由于RA易于获取，可以灵活使用，并且没有导致胸骨愈合不良的问题，RA可能是老年人首选的第二移植血管材料。
当然，在老年人中使用动脉移植受很多原因影响。有许多70岁以上老人仍然强壮活跃，他们将因动脉化重建心肌血运而明显受益。此外，老年患者常存在SV质量差、静脉功能不全或相关的周围血管疾病，RA移植物对这类患者是很好的选择。为老年人选择最佳的搭桥血管材料受多方面的影响，必须因地制宜。
结论
对于70岁以下的患者，最佳的移植策略是使用RA或RITA作为与LITA联合的首选的第二移植血管材料。对于70岁以上的患者，应选择性地进行动脉移植血管选择。最后，我们的研究强烈支持广泛使用多动脉旁路移植术(RA或RITA)来提高冠脉搭桥术后的长期生存率。
正文图表展示
图1：选择RA、RITA、SVG作为第二桥血管随访17年的生存率，两两比较均具有统计学意义，RA搭桥生存率最高，其次是RITA，SVG最低。
图2：对不同亚组进行校正后Cox回顾分析。
RA与ITA相比，三组在远期受益上均没有差异；
RITA与SVG相比，RITA在较年轻（年龄低于70岁）组表现出明显的受益，而在高龄组（70岁以上）表现出较差的优势（个人认为RITA作为动脉桥血管其远期通畅率高的特性是年轻患者受益的原因，而在双乳内获取后胸骨愈合问题是老年患者面临的较大风险）；
RA与SVG相比，在整体中或年轻患者组，RA表现出明显的生存受益。
本期编辑：*琰
CardiothoracicSurgery