目前，Takotsubo综合征（TTS）在临床中并不少见，但其诊断和治疗仍存在争议。在第十三届东方心脏病学会议（OCC）上，南京医院（医院）王连生教授就“Takotsubo综合征国际专家共识”进行了解读，要点如下。
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Takotsubo综合征概述
年，日本学者左藤（Sato，H）等首次命名了TTS。其命名来自于日语中的“章鱼篓”，因收缩期左心室形状类似于章鱼篓而来（图1），亦称为“心碎综合征”、“心尖球形综合征”或“应激性心肌病”。
图1TTS收缩期左心室形状
TTS症状为急性胸痛并出现急性心肌梗死（AMI）的典型心电图改变，但冠脉正常，左室造影出现特殊改变：收缩期基底部代偿性收缩增强，心尖运动减弱呈球形，而这种异常的左心室室壁运动在2周后可完全恢复正常。
TTS与急性冠脉综合征（ACS）有相似的症状、心电图改变、心肌标志物升高，且院内死亡率与ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高心肌梗死（NTSEMI）相似。
研究显示，90%的TTS患者是平均年龄67-70岁的女性患者，80%为50以上的患者。＞55岁的女性患病风险是＜55女性患者的5倍，是男性患者的10倍，如图2。
图2TTS的年龄和性别分布
TTS的症状和体征
TTS发病前常有强烈的精神或躯体应激。应激距离发病数分钟到数小时不等。患者可出现类似ACS的剧烈胸痛、胸骨后压榨感、呼吸困难和晕厥，部分患者以心力衰竭为首发症状。但缺血性卒中或癫痫发作的患者，常因意识丧失、神经系统并发症或突然的血流动力学不稳定而没有胸痛症状。由情绪应激促发的患者常出现胸痛及心悸。另一种亚型的TTS患者可表现为其并发症的症状，如心衰、肺水肿、心源性休克或心脏骤停。
TTS的病理生理
TTS的病理生理机制尚不完全明确，但大量证据显示，交感神经激活是发病的核心机制。大多数情况下，可以找到诱发TTS的情绪或躯体因素，而后者更常见，如图3。值得注意的是，男性患者躯体压力事件更多见，而女性患者更容易受到情绪诱因的影响。
图3TTS诱因
另外，绝经后妇女的发病率明显升高。TTS的发病率与肾上腺受体相关，且TTS常发生于神经系统疾病后，尤其是卒中、蛛网膜下腔出血和癫痫发作后。
TTS的类型
目前，最常见的TTS类型包括典型的心尖球形，以及非典型的心室中层、基底或局灶性室壁运动模式，如图4。此外，还有双心室（心尖和右室）、右室和整体三种TTS。
目前证实，非典型TTS患者通常发生在更年轻患者中，患者倾向于有神经系统并存症，B型利钠肽（BNP）不高，左心室射血分数（LVEF）正常，ST压低更多见。典型TTS的年死亡率更高，而远期死亡率没有差异。住院期间并发症的发生率二者无差别。
图4TTS类型
Takotsubo综合征的诊断
TTS的诊断常常具有挑战性，因为其临床表现、心电图异常以及生物标志物缺乏特异性，与AMI非常相似。目前缺乏一种良好、可靠的非侵入性工具以进行TTS的快速诊断，左心室造影被认为是排除或确诊TTS的“金标准”。
共识指出，出现ST段抬高的患者应接受紧急冠状动脉造影和左心室造影以排除AMI。而非ST段抬高的患者可考虑应用InterTAK诊断评分。评分低（InterTAK≤70分）者应进行造影，评分高（InterTAK≥70分）者应考虑经胸超声心动图。TTS的国际诊断标准，如表1。
表1TTS国际诊断标准
图5TTS诊断流程
1.InterTAK诊断评分
InterTAK诊断评分包括七个参数：女性、情绪诱因、躯体诱因、无ST段压低（除外aVR导联）、精神疾病、神经系统疾病和QT间期延长，最高分。
流行病学研究显示，InterTAK30分时，TTS的患病率＜1%；50分时，TTS的患病率为18%；70分时，TTS的患病率为90%，如图6。
图6InterTAK评分与TTS患病率
2.心电图
ST段抬高占44%，ST段压低占8%，T波倒置占41%，左束支传导阻滞占5%。与ACS相比，TTS在几天到几周内可出现短暂的动态变化，从ST段抬高（若存在）到T波倒置和QT间期延长。
（1）ST段抬高
TTS的ST段抬高定位和范围取决于心肌损伤的位置。通常位于心前区、侧壁和心尖部导联。TTS的ST段抬高通常位于心前导联V2-V5，肢体导联Ⅱ、aVR，而前壁STMEI则位于V1-V4以及Ⅰ、aVL导联。TTS较少出现V1导联和局限下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）的ST段抬高。
（2）T波倒置和QT间期延长
有些患者入院时无ST段抬高，而是直接表现为T波倒置。与ST段抬高相似，T波倒置的定位是相应部位心肌顿抑的电生理表现，通常可持续数月。
QT间期延长通常可引起尖端扭转室速并预测心源性猝死的发生。
（3）其他心电图变化
病理性Q波形成，QRS低电压，左束支传导阻滞，ST段压低（＜10%TTS患者，＞30%的ACS患者通常提示ACS）
3.生物标志物
TTS患者的心肌损伤标志物升高，升高峰值较典型的ACS明显低。肌钙蛋白值的高低与预后相关，CK仅轻度增高。BNP和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）可在症状出现24-48h后达到峰值，在几个月后恢复。
另外，与心梗相比，在TTS患者中，IL-7升高较IL-6更常见；且一些miRNAs（miR-1、miR-16、miR-26a）也与TTS相关。
4.影像学检查
（1）冠状动脉造影（CAG）和支气管造影
在鉴别TTS和冠状动脉疾病患者时，需对比CAG和心室造影寻找灌注-收缩功能的不符。另外，大概20%的TTS患者可出现左室流出道梗阻（LVOTO），建议行流出道压力测定和左室舒张未压力测定。
（2）超声心动图
超声心动图是评估左室功能、室壁运动异常（RWMAs）的主要方法，还可以检测TTS并发症，如LVOTO。
（3）心脏核磁共振成像
心脏核磁共振成像不仅可以证实典型的局部室壁运动异常，还可以定量左室和右室功能以及并发症的情况（如心包或胸腔积液，左室和右室血栓），并且评估心肌组织（如水肿、炎症、坏死纤维化）。
TTS的心脏核磁共振成像诊断标准包括：典型的室壁运动异常，心肌水肿，没有不可逆的心肌损伤（LGE），而少量的纤维化则是预后差的表现。大部分的TTS患者常在收缩功能异常的区域出现心肌水肿，可能与炎症反应，室壁压力增加和/或组织损伤有关。
此外，还可进行心脏CT、血管造影、灌注成像、代谢成像（主要用于实验研究）、交感神经成像等检查。
TTS管理
1.院前治疗
在临床上，TTS与ACS较难鉴别，首诊患者应被转移至有心导管及影像学能力的心脏中心。心源性休克及心脏骤停的患者需要加强护理，QT间期延长及房室传导阻滞的患者需行心电监护。
2.急性期治疗
心尖球形TTS患者出现心源性休克，应立即明确有无LVOTO。在TTS患者中应用儿茶酚胺类药物有20%的死亡率。目前，左西孟旦可以安全有效的用于TTS患者。β受体阻滞剂可改善LVOTO（心动过缓和QTc＞ms时慎用）。伊伐布雷定对存在LVOTO的TTS患者可能有益。TTS患者应慎用延长QT间期的药物。
大范围的心尖球形改变是左室血栓形成并发全身栓塞的危险因素，推荐患者在院内进行静脉或皮下抗凝治疗，院外口服抗凝或抗血小板药物治疗。
由于左室功能和心电异常可逆，因此不确定发生过恶性室性心律失常的TTS患者是否需要置入植入式心律转复除颤器（ICD）。对于严重的QT间期延长的恶性室性心律失常可考虑可穿戴除颤仪。
另外，精神障碍（例如抑郁症、焦虑症）在TTS患者中很常见，这些患者可能获益于心理学干预。
图7Takotsubo综合征的管理
医脉通-OCC专题
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