介绍
肺癌是全球男女死亡的主要原因。非小细胞肺癌（NSCLC）占肺癌的大多数（约85％），其余大部分为小细胞肺癌（SCLC）。大多数患者因可疑肺癌症状或胸部影像学偶然发现而进行诊断评估。初步评估的目的是获得足够的临床和放射学信息，以指导诊断性组织活检，分期和治疗。
本文将对疑似肺癌患者的初步评估，诊断和分期进行总体概述。通常，怀疑NSCLC患者的方法与怀疑SCLC患者的方法相同，尽管大多数数据来自怀疑NSCLC患者。因此，在本主题的全文中，经常引用术语NSCLC。在其他地方回顾了针对患者的方法以及用于组织活检和治疗NSCLC的患者的方式。
一般目标和评估时机
对于每位疑似肺癌患者，总目标是及时诊断和准确分期，以便进行适当的治疗。一般方法应根据患者的个人价值观和喜好，临床表现以及执业机构的技术专长来量身定制。
目标-对可疑肺癌患者进行初始评估的主要目标是评估以下各项：
●临床疾病范围和阶段
●首次组织活检的最佳目标部位和方式
●特定的组织学亚型
●合并症，继发并发症和副肿瘤综合症的存在影响治疗选择和结果
●影响诊断和治疗选择的患者价值和偏好
优选的方法是使用影像学作为路线图，并使用侵入性活检作为确认组织病理学诊断和疾病分期的工具。在可行的情况下，应同时针对侵袭性活检确定将出现最晚期的异常，以同时进行诊断和分期。然而，一些患者将需要进行多次成像研究和/或侵入性程序以进行组织采样。尽管成像和采样程序通常分开描述，但实际上，诊断和分期的途径通常是同步的。例如，胸膜穿刺术对纵隔淋巴结病的液体或经支气管穿刺活检进行细胞学检查可提供诊断和分期数据。
没有单一的诊断算法可以充分解决肺癌疾病模式的复杂性和变异性。当地的专业知识和资源以及机构和卫生系统因素可能会影响所采用的方法。多学科团队可能有助于制定调查计划，以便及时实施治疗。活检方式的选择，多学科团队的作用以及用于获取组织的程序将分别详细讨论。
评估的及时性—尽管数据相互矛盾，但人们一致认为应以及时，有效的方式对可疑肺癌患者进行初步评估。大多数患者可以在门诊进行检查。但是，包括合并症在内的患者因素（例如，呼吸衰竭，咯血，转移至大脑或骨骼的虚弱转移）可能医院中进行检查。当考虑到小细胞癌时，如在患有大的，中心性肿瘤或大纵隔疾病的患者中，权宜之计的诊断尤其重要。
尽管一些观察性研究系列显示系统驱动的干预措施可以缩短治疗时间（例如，多学科诊所和肿瘤委员会，医院相关的快速调查系统），但很少有研究报告说由于干预措施可以改善患者相关的预后。我们建议症状可耐受且无并发症迹象的患者在六周内完成初始评估。虽然大多数非小细胞肺癌（NSCLC）病例的生长缓慢，典型的倍增时间为90至天，但有些病例仍在迅速生长并且可以在评估期间进展。一个病例系列报告在第4、8和16周分别有13％，31％和46％的患者疾病进展，在3％，13％和13％的病例中新近出现远处转移。这些数据表明，对于某些将评估完成时间延迟八周或更长时间的患者，通过影像学重新评估疾病阶段可能会有所帮助。
患者的价值观和偏爱—对可疑肺癌患者的初步评估必须建立良好的沟通渠道，以充分评估患者的目标，这一点至关重要。从针对治愈的积极研究到很少或根本没有研究和仅针对症状的治疗，患者的偏好在各个方面都有很大差异。尽早建立患者喜好有助于将来做出诊断和治疗选择的共同决策。
临床表现
体征和症状-大多数因肺癌而出现临床体征或症状的患者患有晚期疾病。最常见的表现形式如下：
●咳嗽–50％至75％
●咯血–25％至50％
●呼吸困难–25％
●胸痛–20％
较不常见的表现包括远处转移或副肿瘤综合征的体征和症状或实验室异常。当怀疑患有肺癌的患者中出现上述任何一种表现时，应及时进行进一步检查。
在现吸烟者或以前吸烟者中，总是应怀疑有新发咳嗽或咯血的肺癌。非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）均可表现出相似的症状，并且几乎没有临床特征将它们彼此区分开。提示SCLC的特征包括快速进行性症状和副肿瘤综合征（例如，抗利尿激素不适当的综合征），大量的多站纵隔转移，上腔静脉综合征以及骨和脑转移。相反，NSCLC患者更常出现Pancoast综合征和高钙血症。
单独详细讨论了肺癌患者中可见的临床症状和体征，包括副肿瘤综合征。
初始成像-无症状患者可能在筛查过程中或偶然发现成像异常后引起临床注意。症状提示原发性或转移性肺癌的患者应接受胸部X光检查。应尽一切努力获取并审查任何先前的胸部影像学检查，以确定已发现异常的年龄和生长方式。胸部计算机断层扫描（CT）上出现至少两年大小稳定的实体病变极不可能代表肺癌。恶性非实性和部分实性结节的生长通常较慢，因此需要更长的稳定期才能排除恶性肿瘤。
胸部X光片上提示有癌症或与癌症相关的并发症的发现，应使用增强CT的胸部进行进一步评估。
不论症状如何，以下功能均应促使进一步评估肺癌：
●胸部X光片显示有新的或扩大的局灶性病变，胸腔积液，胸膜结节，扩大的肺门或气管旁淋巴结，支气管内病变，阻塞性肺炎或部分或大叶肺不张。
●提示单发肺结节患者恶性的CT表现包括病变大（例如，15mm），边界不规则或多刺，上叶位置，厚壁空化，毛玻璃中存在或形成固体成分病变，并通过随访成像检测生长。在患有已知或疑似胸外恶性肿瘤的患者中发现多个结节强烈暗示了肺转移。
癌症可能性的估计-肺癌的可能性可以通过使用临床数据（例如患者的年龄，性别，家族病史和肺气肿的存在）以及结节的放射照相特征
初步评估
为了进行分期，第八版（表格1和表2）将在本主题中使用。
表格1
第八版TNM肺癌的T，N和M描述符
T：原发肿瘤Tx无法通过痰液或支气管清洗液中的恶性细胞评估原发性肿瘤或无法证实肿瘤，但无法通过成像或支气管镜检查来观察T0没有原发肿瘤的证据钛原位癌T1肿瘤最大尺寸≤3cm，周围有肺脏或内脏胸膜，无支气管镜下证据显示比大叶支气管近端（即不在主支气管中）侵入T1a（英里）微浸润性腺癌?T1a肿瘤最大尺寸≤1cm*T1b肿瘤最大尺寸1cm但≤2cm*T1c肿瘤最大尺寸2cm但≤3cm*T2肿瘤3cm但≤5cm或具有以下任何特征的肿瘤：Δ
累及主支气管，而不论其距隆突的距离如何，但不累及隆突
侵入内脏胸膜
伴有肺不张或阻塞性肺炎，延伸至肺门区域，累及部分或全部肺部
T2a肿瘤最大尺寸3cm但≤4cmT2b肿瘤最大尺寸4cm但≤5cmT3肿瘤大于5厘米但最大尺寸≤7厘米或与原发肿瘤在同一个叶中与单独的肿瘤结节相关或直接侵犯以下任何结构：胸壁（包括顶叶胸膜和沟上肿瘤），nerve神经，顶叶心包T4肿瘤最大尺寸大于7cm或与同侧原发灶不同的同侧叶中有单独的肿瘤结节，或侵犯以下任何结构：diaphragm肌，纵隔，心脏，大血管，气管，喉返神经，食道，椎体和隆突N：局部淋巴结受累Nx区域淋巴结无法评估N0无区域淋巴结转移N1同侧支气管周围和/或同侧肺门淋巴结和肺内淋巴结转移，包括直接牵张参与N2同侧纵隔和/或软骨下淋巴结转移N3对侧纵隔，对侧肺门，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移M：远处转移M0无远处转移M1存在远处转移M1a对侧叶上有单独的肿瘤结节；带有胸膜或心包结节或恶性胸膜或心包积液的肿瘤?M1b一次胸外转移§M1c一个或多个器官的多个胸外转移阶段分组隐匿性癌德克萨斯州N0M0阶段0钛N0M0IA1期T1a（英里）N0M0T1aN0M0IA2期T1bN0M0IA3期T1cN0M0IB阶段T2aN0M0IIA期T2bN0M0IIB期T1a至cN1M0T2aN1M0T2bN1M0T3N0M0IIIA期T1a至cN2M0T2a至bN2M0T3N1M0T4N0M0T4N1M0IIIB期T1a至cN3M0T2a至bN3M0T3N2M0T4N2M0IIIC期T3N3M0T4N3M0IVA阶段任何T任何NM1a任何T任何NM1bIVB阶段任何T任何NM1c注意：对第七版的更改以粗体显示。
TNM：肿瘤，淋巴结转移；Tis：原位癌；T1a（mi）：微创腺癌。
*侵袭性成分局限于支气管壁的任何大小的不常见的浅表扩散性肿瘤也可能被分类为T1a，其可能延伸至主支气管近端。
?孤立性腺癌，≤3cm呈明显的鳞状状，在任何一个病灶处浸润≤5mm。
如果最大尺寸≤4cm或无法确定大小，则具有这些特征的ΔT2肿瘤分类为T2a；如果最大尺寸4cm但≤5cm，则将其分类为T2b。
?肺癌大多数胸膜（心包）积液归因于肿瘤。但是，在少数患者中，多次镜检胸膜（心包）液对肿瘤不利，并且液不血性且不是渗出液。当这些因素和临床判断表明积液与肿瘤无关时，应将积液排除为分期描述符。
§这包括单个远处（非区域）淋巴结的侵犯。
转载自：GoldstrawP，ChanskyK，CrowleyJ等。IASLC肺癌分期项目：即将出版的《TNM肺癌分类》（第八版）修订TNM分期分组的提案。JThoracOncol，年；11:39。该表经ElsevierInc.许可使用。保留所有权利。
图形版本1.0
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第八版的描述符和T和M类别与第七版进行比较*
第七版中的描述符第八版中的描述符N个类别：第8版（第7版）总体阶段N0N1N2N3T1≤1厘米T1aIA1（IA）IIB（IIA）协会IIIBT11至2厘米T1bIA2（IA）IIB（IIA）协会IIIBT12至3厘米T1cIA3（IA）IIB（IIA）协会IIIBT23至4厘米T2aIBIIB（IIA）协会IIIBT24至5厘米T2bIIA（IB）IIB（IIA）协会IIIBT25至7厘米T3IIB（IIA）IIIA（IIB）IIIB（IIIA）IIIC（IIIB）T3结构T3IIBIIIaIIIB（IIIA）IIIC（IIIB）T37厘米T4IIIA（IIB）IIIaIIIB（IIIA）IIIC（IIIB）T3膜片T4IIIA（IIB）IIIaIIIB（IIIA）IIIC（IIIB）T3支气管内：位置/肺不张3-4厘米T2aIB（IIB）IIB（IIIA）IIIaIIIBT3支气管内：位置/肺不张4至5厘米T2bIIA（IIB）IIB（IIIA）IIIaIIIBT4T4IIIAIIIAIIIBIIIC（IIIB）M1aM1a（IVA）（IVA）（IVA）（IVA）M1b单灶M1b（IVA）（IVA）（IVA）（IVA）M1c多发性病变M1cIVB（IV）IVB（IV）IVB（IV）IVB（IV）*如有更改，第八版的最终阶段分组将以粗体显示，第七版的阶段将在括号中给出。
为此出版物修改的原始图。GoldstrawP，ChanskyK，CrowleyJ等。IASLC肺癌分期项目：即将出版的《TNM肺癌分类》（第八版）修订TNM分期分组的提案。JThoracOncol，年；11:39。该表经ElsevierInc.许可使用。保留所有权利。
临床—每个怀疑患有肺癌的患者都应进行彻底的病史和体格检查。体征或症状的存在通常预示疾病晚期，预后不良。临床评估应以症状为导向，特别注意可能提示转移的非肺部症状
（表3）。例如：
临床发现提示转移性疾病
历史上引起的症状体质-体重减轻10磅肌肉骨骼-局灶性骨骼疼痛神经系统疾病-头痛，晕厥，癫痫发作，四肢无力，近期精神状态改变体检发现体征淋巴结肿大（1cm）声音嘶哑，上腔静脉综合征骨压痛肝肿大（跨度13厘米）局灶性神经系统体征，乳头水肿软组织肿块常规实验室测试血细胞比容，男性40％血细胞比容，女性35％碱性磷酸酶升高，GGT，SGOTGGT：γ-谷氨酰转移酶；SGOT：血清谷氨酸草酰乙酸转氨酶。
SilvestriGA，LittenbergB，ColiceGL，年。检测转移性肺癌的临床评价。荟萃分析。美国呼吸与重症医学杂志；：-30。美国胸腔学会官方杂志。经美国胸科学会许可转载。版权所有?美国胸腔学会。
●髋部疼痛可能提示髋部X线平片（M1b病）
●霍纳氏综合征（同侧上睑下垂，无汗症和瞳孔缩小）可能提示上沟MRI（T3病）
●神经系统症状可能会提示大脑或脊髓成像（M1b疾病）
●患有窦性心动过速和脉搏异常的低血压可能会提示超声心动图以评估恶性心包积液（M1a疾病）
我们更喜欢以症状为导向的评估，因为它可以促进适当的影像学检查和实验室检查，以识别淋巴结或转移性疾病以及副肿瘤综合征。
实验室—当胸部影像学可疑为肺癌时，我们进行以下实验室研究：
●全血细胞计数
●电解质
●钙
●碱性磷酸酶
●丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST），总胆红素
●肌酐
●白蛋白和乳酸脱氢酶（不是必需的）
详细的临床检查和实验室检查可以预测肺癌患者尤其是非小细胞肺癌（NSCLC）患者转移的可能性。在这些情况下进行异常测试会提示进行额外的成像，以指导临床医生进行诊断和分期检查。例如：
●可能由于肝转移引起的肝功能检查异常应立即通过肝定向影像学评估肝脏。
●钙升高应提示骨转移的其他影像学检查和/或原发肿瘤副肿瘤表现的检查。
●碱性磷酸酶升高可能是由于肝脏或骨骼转移引起的，应及时测定γ-谷氨酰转肽酶（GGT）。当GGT正常时，则表明需要评估骨转移。如果异常，则需要评估肝转移。
长时间的诊断检查可能最终会延迟确定的癌症治疗并使治疗变得复杂。因此，对于出现副肿瘤综合征症状或体征的患者，有必要针对副肿瘤综合征进行评估，同时进行NSCLC评估。以下各节将讨论对可能的副肿瘤综合征患者的评估：
●肌肉，神经和骨骼的副肿瘤综合征
●内分泌副肿瘤综合征
尚未显示血清肿瘤标志物在非小细胞肺癌患者中具有广泛的临床应用，不建议常规使用。
放射照相分期
概述—可疑肺癌患者，特别是NSCLC患者的临床分期始于放射成像。在活检之前确定最高的放射照相阶段有助于选择一种模式，该模式可以优化组织样本以进行诊断。我们和其他人都同意，每位疑似NSCLC的患者均应接受以下治疗：
●对比增强计算机断层扫描（CT）扫描胸部影像
●上腹部包括肝脏和肾上腺的影像学检查，通常是通过胸部CT穿过该区域的延伸
●当出现症状或病灶发现或胸部CT显示疾病进展的证据时，针对潜在转移部位的影像学检查
在每例怀疑患有NSCLC的患者中常规进行全身正电子发射断层扫描（PET）或PET/CT一体化检查的危害和益处（提高生存率或无效胸腔切开术的减少）存在矛盾的数据。在大型随机试验提供更具说服力的数据证明常规PET或PET/CT改善生存率或开胸手术明显减少之前，我们倾向于采用以症状和/或CT为指导的方法。
CT和（在某些情况下）PET提供了无创性评估肿瘤大小（T），纵隔淋巴结肿大（N）和潜在的胸腔内或胸腔外转移（M）的方法。尽管必须通过组织活检进行确认，但这些影像学检查为初步评估疾病的TNM分期提供了基础
对于CT或PET所认为的转移性淋巴结病，没有完美的阈值。小淋巴结可隐匿性恶性肿瘤，某些不是高度氟脱氧葡萄糖（FDG）的病变是恶性的。然而，转移至纵隔淋巴结的临界值是：
●横向CT扫描上短轴直径大于1厘米的尺寸和/或
●PET成像显示，FDG的摄取大于纵隔血池的摄取
CT和PET的主要局限性在于，它们都不能高度准确地分期NSCLC。本地患者人群中的肉芽肿性疾病如结核病或组织胞浆菌病的流行是解释PET结果的重要因素。因此，除了大而全的纵隔疾病，通过CT或PET识别可疑纵隔转移并不绕过纵隔淋巴结的组织学评估，以准确分期和排除其他诊断
CT（55％和81％）和PET（80％和88％）的相对较低的敏感性和特异性可能会掩盖隐匿性癌症（假阴性），并导致潜在的治愈性开胸机会（假阳性）。因此，CT和PET作为分期工具的主要用途是促进最佳的活检方法，以便可以对患者进行正确的组织学分期和避免徒劳的手术。CT和PET的准确性以及组织活检的方法将分别讨论。
并非所有患者都需要常规的胸腔外影像学检查来发现转移，而应针对症状和异常体格检查结果。由于III期或IV期NSCLC患者隐匿性脑转移的患病率较高，一些专家认为常规的脑部成像是有必要的，尽管几乎没有证据表明早期发现和治疗隐匿性转移可以改善预后。当无法进行MRI检查时，应使用脑部CT扫描。PET对脑转移的敏感性差，限制了这种方法在脑NSCLC检测中的作用。
胸部CT扫描—每位怀疑患有肺癌的患者均应进行胸部CT扫描。静脉（IV）造影剂增强是可取的，因为它可以将原发性肿瘤或转移性淋巴结的纵隔浸润与血管结构区分开。肝脏和肾上腺的图像也应包括在内。在大多数患者中，CT扫描可评估肿瘤的解剖位置和大小（T），淋巴结（N）和胸膜，肝脏和肾上腺的转移性疾病（M）。除可能有纵隔肿瘤大的患者（A组，见下文）外，大多数经CT累及纵隔淋巴结的患者将需要对纵隔进行组织活检（即纵隔分期）以确认可疑的纵隔淋巴结疾病。本文讨论了CT在怀疑患有NSCLC的患者评估和分期中的作用。CT在评估孤立性肺结节中的价值将单独讨论。
CT的主要优点在于，它可以为胸腔内的肿瘤提供准确的解剖学定义，从而指导组织活检以进行组织病理学诊断和分期。例如，CT通常可以准确识别T3或T4病变（即，侵入周围骨或纵隔结构的较大肿瘤），并可以确定包括N1-3淋巴结在内的高活检目标。CT还可以识别与肿瘤相关的肺不张或阻塞性肺炎（T2病）以及胸内和胸外转移性疾病，这些疾病可以提示进行其他检查（例如，MRI检查臂丛或骨受累）以及肺并存可能会影响活检选择或可操作性的疾病（例如肺气肿）。
已经提出了由CT发现定义的四个主要的放射学检查组，以促进进一步的诊断检查和分期[2]。这些组包括在CT扫描中具有以下发现的患者：
●A–肿块肿瘤环绕/侵犯纵隔结构，使得孤立的淋巴结无法与原发肿瘤区分开
CT扫描肺癌侵袭纵隔
轴向投影（A）和冠状动脉重建（B）的无对比CT扫描显示，纵隔旁的肺癌侵犯了纵隔（箭头）。增强CT扫描通常是评价肺部护理的首选方法。对比对评估纵隔的侵袭特别有帮助。
CT：计算机断层扫描。
●B–离散淋巴结肿大1cm的患者，因此可以将孤立的淋巴结与原发肿瘤区分开来
T3N3M0NSCLC在CT和PET上
胸部CT扫描的冠状动脉重建术（A）显示左上叶3厘米长的肿瘤（箭头），左肺门小结（箭头）。图像B显示FDG结节（箭头）伴同侧肺门和纵隔疾病（箭头）。
NSCLC：非小细胞肺癌；CT：计算机断层扫描；PET：正电子发射断层扫描；FDG：氟脱氧葡萄糖。
●C–尽管淋巴结大小正常（即，N2/3疾病的高风险），但患有中心性肿瘤且患结节病的风险较高的患者
CT和PET上的1BII期非小细胞肺癌
胸部的轴向CT扫描（A）显示右上叶为4.2cm分期的1B/II鳞状癌（箭头）。图像B显示没有FDG-avid转移性疾病的FDG狂热肿块（箭头）。相对缺乏中央FDG亲和力提示肿瘤坏死。
NSCLC：非小细胞肺癌；CT：计算机断层扫描；PET：正电子发射断层扫描；FDG：氟脱氧葡萄糖。
●D–N2/3受累或远处转移性疾病（即外周T1肿瘤）的风险低的患者
T1aN0M0非小细胞肺癌的CT诊断
胸部轴向CT扫描显示右上叶为T1aN0M0，9毫米腺癌（箭头）。
CT：计算机断层扫描；NSCLC：非小细胞肺癌。
将患者分配到这些类别有助于指导临床医生选择组织活检的目标部位。例如，A组患者不适合手术治疗。在这种情况下，活检的重点是通过最安全的方法诊断肿瘤，并且可以将影像学用作分期方式。相反，对于所有患有离散性可疑淋巴结病的患者（B组），纵隔特别是目标淋巴结的有创采样对于准确分期至关重要。将分别详细讨论基于上述放射线检查结果（A到D）和疾病阶段的模式选择。CT的主要局限性在于其纵隔转移的识别准确性低。年对43项研究的系统评价报告了CT作为例疑似NSCLC患者的纵隔分期工具的准确性，其中阳性扫描定义为短扫描直径1cm的淋巴结（纵隔转移率为30％）。由于其低敏感性和特异性，CT扫描不是准确分期NSCLC患者纵隔的可靠方式。除大纵隔疾病外，在大多数情况下这需要对组织进行取样，以确认可疑的区域淋巴结受累。
全身PET—尽管全身PET作为常规分期工具已得到广泛使用，但对于这种做法的价值尚无共识。尽管全身PET在检测隐匿性疾病方面比CT更准确，但尚未证明使用它可以提高生存率，而且关于PET是否可以降低无效胸腔切开术风险的证据存在矛盾。因此，应在缺少隐匿性疾病的风险，患者的喜好和当地专业知识的背景下考虑将PET用作分期方式。我们倾向于在CT分期中对可能切除的T2或T3病变患者选择性使用PET，以发现隐匿性转移或具有高手术并发症风险的转移。当PET扫描呈阳性时，纵隔肿瘤较大的患者除外（A组），则无需进行组织活检以确认可疑疾病。在这里讨论PET在纵隔分期中的价值。单独讨论PET在评估孤立性肺结节和评估与NSCLC相关的远处转移中的作用。
T1cN0M0非小细胞肺癌的CT和PET扫描
胸部CT扫描的冠状动脉重建术（A）显示右上叶T1cN0M0，2.3cm癌（箭头）。图像B显示没有FDG-avid转移性疾病的FDG狂热结节（箭头）。
NSCLC：非小细胞肺癌；CT：计算机断层扫描；PET：正电子发射断层扫描；FDG：氟脱氧葡萄糖。
PET扫描的解剖学分辨率有限，但确实提供了有关原发肿瘤的代谢活性，纵隔受累以及潜在远处转移的信息。没有标准化的标准来定义什么构成阳性PET结果，也没有理想的标准摄取值（SUV）临界点。但是，FDG摄取量大于在纵隔血池中观察到的淋巴结对转移性疾病高度怀疑。
与增强对比的胸部CT相比，PET在评估纵隔疾病（N）时更准确，并且有时可在不放射学的胸腔（M）之外检测到隐匿性疾病（例如，肝，肾上腺，骨和胸膜转移）通过CT扫描可明显看出。关于PET的纵隔分期，一项对45项研究的系统评价包括例患者，其敏感性，特异性，阳性预测值和阴性预测值分别为80％，88％，75％和91％。另一项对39项研究的荟萃分析报告，当CT上的淋巴结也增大（1cm）时，PET的敏感性提高了（％）。
在可操作的患者中使用的PET的具有潜在癌症可切除的基本原理是从随机试验衍生的，其中包括患者的射线照相（CT）阶段I，II，IIIA和非小细胞肺癌（每7的第TNM系统的版本）
?UpToDate，Inc.和/或其分支机构。版权所有。
TNM肺癌分期系统（第七版）
原发性肿瘤（T）T1肿瘤直径≤3cm，被肺或内脏胸膜包围，比大叶支气管近端无浸润*T1a肿瘤直径≤2cmT1b肿瘤直径2cm但≤3cmT2肿瘤3厘米但≤7厘米，或具有以下任何特征的肿瘤：累及主支气管，距离隆突≥2cm侵入内脏胸膜伴有肺不张或阻塞性肺炎，延伸至肺门区域但不累及整个肺部T2a肿瘤3厘米但≤5厘米T2b肿瘤5厘米但≤7厘米T3肿瘤7厘米或以下任何一项：直接侵袭以下任何一项：胸壁，diaphragm肌，神经，纵隔胸膜，顶心包膜，主支气管距隆突小于2cm（不累及隆突）整个肺部肺不张或阻塞性肺炎同一瓣中有单独的肿瘤结节T4侵犯纵隔，心脏，大血管，气管，喉返神经，食道，椎体，隆突的任何大小的肿瘤，或在不同的同侧叶中有单独的肿瘤结节局部淋巴结（N）N0无区域淋巴结转移N1同侧支气管周围和/或同侧肺门淋巴结和肺内淋巴结转移，包括直接牵张参与N2同侧纵隔和/或软骨下淋巴结转移N3对侧纵隔，对侧肺门，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移远处转移（M）M0无远处转移M1远处转移M1a对侧叶上有单独的肿瘤结节；胸膜结节或恶性胸膜或心包积液的肿瘤M1b远处转移（胸外器官中）阶段分组IA期T1a-T1bN0M0IB阶段T2aN0M0IIA期T1a，T1b，T2aN1M0T2bN0M0IIB期T2bN1M0T3N0M0IIIA期T1a，T1b，T2a，T2bN2M0T3N1，N2M0T4N0，N1M0IIIB期T4N2M0任何TN3M0第四阶段任何T任何NM1a或M1b*侵袭性成分局限于支气管壁的任何大小的不常见的浅表扩散性肿瘤也可能被分类为T1a，其可能延伸至主支气管近端。
提示进行PET时无用的开胸手术减少。然而，在该人群中评估PET扫描与治疗结果之间关系的试验结果相矛盾。尽管有两项研究表明在该人群中使用PET作为分期方式可降低无效的胸腔镜开胸率，但三项研究表明在同一人群中没有差异。可以通过扫描方式和研究人群的异质性来解释这种冲突（高风险与低风险转移性疾病）。我们的方法优先考虑避免不必要的手术。
在放射照相阶段IA1-3（T1a-cN0M0）NSCLC中的PET值也存在争议。在这一人群中，转移性疾病的估计患病率很低（约4％）。一些人认为PET在这种情况下是不必要的，并直接在手术时进行纵隔取样或进行纵隔取样进行宫颈纵隔镜检查或手术切除，而另一些人则认为，在这种情况下使用PET可以进一步减少不必要的风险手术。尽管我们赞成通过纵隔取样进行手术切除，但对于有高手术风险的患者，术前进行PET扫描也是合理的。重要的是，患者和临床医生必须意识到，术前分期仅限于不进行影像学检查阳性的淋巴结活检而仅进行影像学检查会带来假阳性结果的风险，这可能会导致错过手术治愈的机会。
分期纵隔时，应考虑与PET相关的错误：
●良性FDG-avid病变（例如感染，炎症和肉芽肿性疾病）可能会产生假阳性结果。
●假阴性通常在有微小转移灶时出现，且在未扩大的淋巴结（10mm）中。例如，尽管PET在小病变中可能是阳性的，但对于早期癌症而言，正常大小的淋巴结中隐匿性恶性肿瘤的检出率低于扩大的淋巴结。
整合式PET/CT—尽管已被广泛使用，但对于疑似NSCLC患者常规使用整合式PET/CT作为分期方式尚无共识。尽管随机试验表明，使用集成式PET/CT可以减少无效的胸腔切开术，并且可能优于单独的两种方法，但尚未显示出它可以提高生存率。对于可疑的NSCLC患者，我们倾向于常规使用CT以及有针对性地使用专用PET或PET/CT。通常，PET/CT的适应症与专用PET的适应症相同。在许多中心，只有PET/CT可用，在这种情况下，它是事实上的选择。就像专用PET一样，在PET/CT上发现转移灶的可疑发现应始终提示活检以进行组织学确认。本文讨论了PET/CT一体化在纵隔分期中的价值。单独讨论PET/CT集成在评估肺孤立性结节中的作用。
单独使用全身PET的主要限制之一是可疑病变的解剖学定义不佳。例如，如果在纵隔区域看到代谢活性，则它与血管，肺门或支气管内结构的关系是未知的。将共配准CT添加到PET扫描中会增加相关的解剖信息，从而结合了两种成像方式的优势。但是，一项针对19项综合PET/CT研究（年患者）的荟萃分析对怀疑患有NSCLC的患者进行了敏感性分析，特异性分析，阳性预测值和阴性预测值分别为62％，90％，63％和90％。尽管敏感性低于单独进行CT或PET的荟萃分析所报告的敏感性，但增加从这两种方式获得的信息会降低敏感性是不合理的。这种较低的敏感性的原因尚不清楚。纳入研究之间方法上的差异可能是造成这种情况的原因。
两项随机试验表明，通过适当改变疾病分期，PET/CT集成可以预防不必要的胸腔镜手术。与常规分期相比，在总共名怀疑有可能可切除的NSCLC的患者中，PET/CT一体式预防了7％至17％的患者不必要的开胸手术。此外，已显示集成的PET/CT可检测出无法预料的IV期疾病。
影像学转移病
适应症-尽管大多数临床医生都同意，并非每例疑似NSCLC病例都需要常规影像学检查远处转移，但临床医生之间的做法差异很大。不管使用何种成像方式，均需对可疑转移进行组织确认。我们更喜欢以症状为中心或以CT为导向的成像，并且通常对以下几组成像：
●有局灶症状，体征或实验室检查提示有转移性疾病的患者。使用的方式取决于可疑转移的部位。
●患有III期或IV期临床疾病的患者发生隐匿性颅内转移的风险增加，如果无法使用MRI或CT，可能会受益于常规脑成像。常规脑成像的基本原理是该人群中远距离疾病（尤其是转移到大脑）的高风险。在这种情况下，可以对大脑进行MRI检查以早期发现脑转移瘤，以便可以在神经功能缺损或癫痫发作之前进行早期治疗。
●在临床I/II期疾病的患者中，可以进行根治性切除术的患者普遍认为，MRI不能用于常规脑成像。
相反，一些专家认为，PET或PET/CT可以确定临床IB/II期患者的隐匿性转移。小型的前瞻性观察研究表明，这两种方法都可以避免实体瘤患者不必要的开胸手术。尚不清楚PET是否可用于在隐匿转移风险非常低的IA期临床NSCLC患者中或在可能隐匿IV期疾病风险的IIIA/B期临床患者中鉴定隐匿性转移高，但不确定的检测优势。
当出现新症状或开始治疗有明显延迟时，患者可能需要在分期和评估期间进行重复成像。重复成像的最佳时机尚未标准化，应针对每个患者进行调整。例如，患有新发头痛或骨痛的早期疾病患者确实需要修改原始评估计划以调查这些症状。阶段评估的关键目标是及时性。但是，如果活检延迟了八周或更长时间，则在无法避免的情况下，在活检之前的某些特定情况下进行重新成像是合理的，可能会出现长时间的延迟（例如，快速进展的疾病或新症状）
方式—除脑转移瘤外，全身PET或PET/CT扫描比常规扫描（腹部CT，骨扫描）更准确，可检测出未怀疑的胸膜和胸腔外转移。在评估患者的脑转移瘤时，通常首选preferred增强的MRI，因为它比非增强的MRI或CT更敏感。当无法使用PET，PET/CT或MRI时，应在指示时进行常规的腹部CT，骨闪烁显像和脑部CT扫描分期。尽管希望防止不必要的手术程序，但通过任何这些方式进行的隐匿性转移的检测均未与已证实的生存获益相关联。除大脑外，除非有令人信服的证据表明无创影像学证实有广泛转移的迹象，否则应通过任何这些方式对可疑转移性疾病进行组织学确认。针对怀疑与转移有关的特定部位的影像学将单独讨论。
小型随机研究和PET或PET/CT病例系列表明，当将其用作NSCLC的分期方式时，在6％至36％的病例中发现了未怀疑的转移。此外，他们的发现可能导致阶段迁移（阶段性或阶段性）并在19％到22％的患者中改变管理。但是，尚未发现由于隐匿性转移而提高的生存率，并且大多数PET升级引起的病例应通过组织取样确认，以免错过手术治愈的机会。
脑转移可能是高代谢或低代谢的，从而限制了PET在脑中检测NSCLC的效用。由于增加了对小脑病变的检测，增强型MRIMRI比非增强型MRI或CT更为敏感。另外，当将MRI添加到PET-CT中时，MRI可以提高检测效率，并且可以与这种方式结合使用，以评估可疑的脑转移。
特定于位点的影像学—当需要影像学检查且PET或PET/CT不可用或不确定时，应使用其他方式评估疑似NSCLC患者的远处疾病。成像方式的选择取决于转移性疾病的解剖位置或可疑器官。转移性NSCLC经常涉及的可能需要成像的器官包括：
●脑，脊柱和神经–non增强MRI可以检测到脊椎骨病变和脑部病变，并且与非中枢MRI相比，具有更高的灵敏度，可以将转移灶与其他中枢神经系统病变区分开。
●肾上腺–在最初的检查中，有3％至4％的患者可通过CT发现肾上腺结节或肿块。在NSCLC患者中，大多数肾上腺结节是良性的。但是，怀疑患有NSCLC的患者的所有肾上腺异常都需要进行直接评估，以区分良性病变和恶性转移。具有影像学特征提示恶性肿瘤的患者应考虑进行活检。
PET扫描是检测NSCLC患者肾上腺转移的一种敏感方式。在94例个肾上腺肿块的患者中，PET成像检测转移性疾病的敏感性，特异性和准确性分别为93％，90％和92％[66]。尽管PET扫描对于肾上腺转移的检测是准确的，但可能会漏掉小的病变（1.5cm）[67-71]。阳性结果应通过组织学确认。
常规CT对肾上腺转移瘤的诊断缺乏高度的敏感性或特异性[72]。使用特定的肾上腺成像方案的CT扫描可显着提高CT表征肾上腺病变的敏感性和特异性。例如，在两项对例个肾上腺肿块患者的研究中，CT确定了肾上腺腺瘤具有高敏感性（98％至％）和特异性（92％至95％）。
MRI也缺乏敏感性，但可能有助于区分良性，含脂肪的肾上腺腺瘤与肾上腺转移瘤。
对于涉及肾上腺的孤立性病变，考虑进行经皮活检，很少进行肾上腺切除术。在压倒性转移性疾病组织的情况下，可能无需确认。（请参见“肾上腺偶发瘤的评估和处理”，关于“细针穿刺活检”和“肾上腺偶发瘤的评估和处理”，关于“肾上腺切除术”。）
●肝–肝很少（3％）是转移的唯一部位，NSCLC患者的大多数肝病变是良性囊肿或血管瘤。但是，怀疑患有NSCLC的患者的所有肝脏异常都需要进行直接评估，以区分良性病变和恶性转移。具有恶性肿瘤影像学特征（通常在CT，超声和/或放射性核素显像上）的患者应考虑进行活检，特别是如果这是唯一可疑的转移部位。
有限的数据表明，PET扫描可以以92％到％的准确率检测肝转移。尽管在观察病例系列中进行亚组分析表明，PET在肝转移的检测上可能优于CT，但也报道了假阳性和假阴性结果。在没有系统性转移的压倒性证据（如多个其他部位，影像学与肿瘤转移一致）的情况下，孤立的肝病灶需要仔细评估并进行活检以达到准确的分期。如果没有进行明确的活检，则不应将其他早期患者中孤立的PET阳性肝病灶用作确定转移性肿瘤分期的基础。
●骨–尽管NSCLC中的数据有限，但PET扫描似乎比放射性核素骨闪烁显像术能更好地检测骨转移。两项针对例经NSCLC活检证实的骨转移的患者的研究表明，与骨闪烁显像相比，PET扫描对转移的检测具有相似的敏感性（93％），但特异性更高（93-96比66-73％）。然而，已经报道了在PET扫描上的假阳性和假阴性结果。
当PET或PET/CT不可用或不确定时，可以使用骨闪烁扫描。骨闪烁显像的已知警告是，由于变性和创伤性骨骼疾病在普通人群中普遍存在，因此假阳性率很高。一项对八项研究的荟萃分析表明，与PET相比，骨闪烁显像术具有90％以上的可比较阴性预测值。
MRI对于骨转移的诊断具有与骨闪烁显像术相当的准确性。在实践中，它可以用作辅助工具，尤其是当可疑病变穿过组织平面并涉及多个结构时。例如，侵入胸壁的根尖病变可能累及肩膀和臂丛，而纵隔后病变可能累及椎骨和椎管。在这些情况下，MRI可以与其他成像方式结合使用，以将真正的骨转移与可能切除的T3病变区分开。
●胸膜–胸膜疾病的两种常见临床表现是：与胸腔积液或多个基于胸膜的结节相关的转移，以及原发性肿瘤直接延伸至胸膜或胸壁。对胸膜疾病的完整评估可能需要多种成像方式（PET，CT，超声和/或MRI）以及侵入性检查（胸腔穿刺术，胸腔镜检查或胸膜活检）。尽管影像学在检测可疑的胸膜转移中很重要，但不应消除对胸膜疾病取样以进行组织学确认的需要。
仔细检查CT影像对评估直接扩展至胸膜外脂肪，内脏胸膜或壁层胸膜的肿瘤尤其重要。此类病变是可手术的，需要与无法手术的胸膜腔转移性疾病（M1a）进行区分。当成像不足以区分时，可能需要在开胸手术时直接观察。
回顾性研究表明，PET是检测NSCLC胸膜转移的准确方法。在一项对确诊为NSCLC的患者进行的回顾性研究中，PET检测胸膜转移的敏感性，阴性预测值和准确性分别为95％，67％和92％。然而，本研究中的胸膜转移患病率可能错误地降低了阴性预测值。在另一项研究中，PET成像正确地检测出18例NSCLC患者中有16例存在恶性胸膜受累，更重要的是，其17例患者中有16例排除了恶性胸腔积液，其敏感性和准确性分别为88％和91％。PET在检查整个组织平面的浸润程度方面无用。
CT对于解剖累及胸膜间隙，胸膜外脂肪，内脏和壁层胸膜的所有成分的肿瘤的解剖学描述很重要。除了明显的胸膜肿块外，CT上可见的增厚和积液，细微的串珠和胸膜起皱也很容易引起胸膜转移。CT检查发现转移性胸膜受累对NSCLC患者的预后具有重要意义。例如，在一项对98例NSCLC患者的回顾性研究中，与湿性胸膜散布（胸膜积液）相比，干性胸膜散布（无胸膜积液结节）与中位生存期更好（38个月对13个月）。
超声也可用于评估胸膜间隙。在一个较小的前瞻性病例系列中，当将良性与恶性疾病区分开时，超声的敏感性与CT相当，为79％。胸膜增厚1cm，胸膜结节和膈肌增厚7mm高度提示恶性转移。
在评估肿瘤通过肌肉，神经和骨骼的侵袭程度时，MRI可能有用，但尚未作为胸膜参与NSCLC的分期工具进行正式研究。
诊断
没有明确的病理学就不能诊断出肺癌。至少，这涉及选择活检部位并获得足够的样品进行显微镜检查。需要额外考虑以获得足够大的样本用于补充免疫组织化学和遗传分析。
组织活检-对于怀疑患有肺癌的患者进行诊断和分期，必须获取显微镜检查的组织。大多数数据来自对非小细胞肺癌（NSCLC）患者的研究。尽管不是绝对的，但对于具有较高疾病分期的患者，对于初始活检，微创方式（例如，内窥镜检查程序）通常优于更具侵入性的方式（例如，电视胸腔镜和纵隔镜检查）。相反，对于患有外周早期疾病的患者，有时首选手术活检，因为可以同时实现诊断和根治性切除。
方式-活检方式的选择必须考虑安全性和便利性以及目标患者的喜好和价值观，针对目标病变的产量。支气管内镜检查（EBUS）引导的活检已成为可疑NSCLC诊断和分期的最常见方式，因为它对中心性原发肿瘤和多数纵隔淋巴结的诊断准确性很高。此外，对纵隔腺病患者进行计算机断层扫描（CT）扫描的EBUS导向活检可以快速进行，并减少制定治疗决策的时间。如果初始组织采样不能提供结论性结果或不足以进行必要的免疫组织化学或分子表征，则需要进行第二次活检。选择第二次活检程序应支持组织量更大的方式（例如手术取样）。用于NSCLC组织活检的方式选择和程序将分别讨论。尽管已经研究了组织和外周血的遗传和分子微阵列技术作为潜在的诊断工具，旨在增强支气管镜对肺癌的诊断敏感性，但仍需要进一步研究，然后才能推荐将其常规使用
标本类型-可以对细胞病理或组织病理（组织活检）样本进行病理诊断。通常，如果可以以相似的可行性和风险获得两种类型的标本，则组织活检优于细胞学标本。这种偏好是基于能够更准确地将腺癌特征与鳞状细胞癌区分开的能力，以及获得足够的材料用于肿瘤的免疫组织化学和遗传分析的重要性。
细胞学标本可从以下地点获得：
●肺–痰，经胸针吸，支气管镜冲洗，刷洗或针吸
●淋巴结–经胸，经支气管和经食管的抽吸物
●远处转移–胸膜积液，转移组织（例如肝脏）的针状抽吸物
核心或活检组织可从以下获得：
●肺–支气管内活检（钳），支气管活检（钳或针），经胸（针）活检，外科手术活检
●淋巴结–支气管镜和胸腔穿刺针芯活检，手术活检
●远处转移–转移组织（例如肝，骨，肾上腺）的核心针抽吸
单独详细讨论了疑似NSCLC患者用于获取组织的方式。
●Pancoast综合征–上沟的良性和恶性病变（即，肺顶点处的胸腔入口）可导致Pancoast综合征。Pancoast综合征是由于臂丛神经受压或受累（一种或多种临床症状）（如手部肌肉无力和萎缩和/或同侧上睑下垂，无汗症和瞳孔缩小[Horner综合征]）。神经和血管）和颈交感神经。与上腔静脉（SVC）综合征不同，Pancoast综合征在NSCLC中更为常见，很少因SCLC或良性病变引起。具有恶性特征的根尖肿块的影像学发现应始终提示对胸廓出口的NSCLC累及进行额外的评估和活检。
●副肿瘤综合征–副肿瘤表现在SCLC中更为常见。以下各节将分别讨论它们：
?肌肉，神经和骨骼的副肿瘤综合征
?内分泌副肿瘤综合征
总结与建议
●疑似肺癌患者的最初治疗方法主要基于非小细胞肺癌（NSCLC）患者的数据。NSCLC是肿瘤的异质性组（例如，腺癌，鳞状细胞癌，腺鳞癌，大细胞癌），它们共同构成了大多数肺癌。初步评估可疑NSCLC患者的目的是获得足够的临床和放射学信息，以便及时进行诊断性组织活检，分期和治疗。初始评估的第二个主要目标是确定将确定护理环境和选择的患者价值观和偏好。
●非小细胞肺癌最常见的临床表现是咳嗽，咯血和呼吸困难。无症状患者可能会在筛查期间或偶然发现影像异常后引起临床注意。如果出现症状，通常代表晚期疾病。
●临床评估应针对症状。这种方法依赖于临床医生对淋巴结或转移性疾病保持高度怀疑，这反过来又允许进行适当的成像和侵入性检查以确认淋巴结或转移性疾病。
●每名怀疑患有NSCLC的患者均应对胸部和上腹部进行计算机断层扫描（CT）扫描（通常是增强造影剂），以评估原发肿瘤的范围以及扩散至纵隔，肝和肾上腺的潜力。影像学分期并未消除对组织活检的需要。
●我们不会对每位怀疑患有NSCLC的患者进行正电子发射断层扫描（PET）或整合式PET/CT。对于没有症状或无转移性疾病征象且也可能是切除对象的患者，术前PET或PET/CT一体化的作用仍存在争议。对于有较大原发灶（例如，CT扫描为T2或T3）的切除候选患者，或有手术并发症高风险的患者，我们首选选择性PET或PET/CT。在这种情况下，使用PET可能会减少无效的胸腔镜手术的发生率，尽管假阳性结果很常见，而且需要在手术前进行活检确认。在根治性手术之前患有临床IA期（T1N0M0）疾病的患者的PET成像也存在争议；尽管我们赞成在此人群中进行纵隔采样的手术切除，术前PET扫描对高手术风险的患者是合适的。
●并非每例疑似NSCLC病例都需要进行常规影像学检查以筛查远处转移。转移性疾病的影像学应以症状为中心或以CT为导向。脑的增强磁共振成像（MRI）用于评估有症状的患者的脑转移情况，并评估具有临床III或IV期NSCLC的无症状患者。
●NSCLC的诊断是根据细胞学（例如胸膜积液）或组织病理学（例如组织活检）标本的病理评估做出的。最初的放射学分期优化了活检部位的选择和优选的方式以获得病理样本。应考虑获得足够大的样本以进行补充免疫组织化学和遗传分析。（
●腺癌，鳞癌，腺鳞癌和大细胞癌是NSCLC的四种主要组织学亚型。NSCLC鉴别诊断的主要实体是小细胞肺癌（SCLC）。尽管临床和影像学特征可以帮助临床医生将NSCLC与SCLC进行区分，但仍需要对足够的活检标本进行病理检查以进行区分。
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