本期作者简介
王邵梅，毕业于蚌埠医学院，医学硕士，医院心内科住院医师，从事心血管疾病诊治及相关研究。发表SCI科研论文2篇，参与多项省级课题与国家级课题。
本期指导作者简介
林敬阳，中共*员，副主任医师。年毕业于华中科技大学同济医学院，医学硕士，善于处理本专业常见病和危重症，包括急性心肌梗死、肺动脉栓塞、顽固性心衰、恶性心律失常等危重症。年赴日本访问学习冠脉介入治疗。目前主攻方向为冠脉介入治疗，以及先天性心脏病的介入治疗。年2月作为浙江省第五批援鄂医疗队成员，医院医院，并担任新冠肺炎重症病区医疗组组长。目前主持浙江省中医药管理局课题2项，浙江省卫生厅课题1项。参与多项省部级课题。承担和参与多项临床研究。
房颤(AF)是急性缺血性中风(AIS)的主要危险因素，可致残致死。口服抗凝剂(OAC)是二级预防AIS伴AF患者复发缺血性中风和系统性栓塞的有效疗法。然而，OAC也可能导致出血的风险增加，特别是脑出血(ICH)。易出血的脑血管疾病患者与OAC相关的ICH的风险可能更高。脑微出血(CMBS)通常被认为是易出血的血管病变的标志。近期有研究评估了CMBS对AIS后服用OAC治疗房颤患者未来出血性卒中的影响。这些研究表明，CMBS的基线存在与AIS后服用OAC的患者出血性中风的风险增加独立相关。然而，他们发现未来出血性中风的风险非常低。事实上，即使在CMBS患者中，由于AF导致的全身栓塞导致的缺血性中风复发和血管死亡的比率也远远高于与OAC相关的出血性中风的发生率。然而，在服用OAC的AIS伴AF患者中，CMBS对临床结果的影响还没有得到全面的分析。近日，心血管疾病领域权威杂志Stroke上发表了一篇研究文章，研究人员旨在调查OAC治疗的急性缺血性卒中伴房颤患者脑微出血CMB有无、负荷和位置对主要不良脑血管和心血管事件（MACCE）风险的影响。研究人员还评估了CMB的临床效果是否根据OAC类型而有所不同。
主要结果：1、这项单中心队列研究使用了年1月至年12月在我们*府发起的综合卒中中心住院的18岁以上急性卒中患者的前瞻性急性卒中登记数据。根据CMB的存在、负荷和位置，主要结果测量是在最终随访2年前的任何时间发生MACCE(中风、急性心肌梗死(AMI)或死于血管原因的复合体)。这项研究包括例心源性AIS伴房颤患者，用OAC治疗。中位随访时间16.4个月(四分位数范围9.5-23.3个月)。根据CMBS，患者的基线特征总结在(Table1)中。2、临床观察结果：总体而言，95名患者在随访期间发现了MACCE。Figure1展示了Kaplan-Meier分析，显示患有CMBS的患者比没有CMBS的患者总体无MACCE的生存率更差。使用未调整的Kaplan-Meier曲线和log-rank检验的结果显示，患有CMBS的患者比没有CMBS的患者有显著更高的MACCE风险(P0.；Figure1)。在多变量Cox回归分析中，调整混杂因素后，与无CMBS的患者相比，有CMBS的患者发生大面积脑梗死的危险性(HR，1.89[95%CI，1.23-2.88]；P=0.；Figure1和Table2)仍有显著增加。CMB阳性组的再发缺血性卒中、脑出血、AMI和血管死亡的发生率也显著高于CMB阴性组。大血管紧张性脑梗死的风险随着CMB负荷的增加而增加(总体P0.,1、2-4和≥5CMBs的对数秩检验，Figure2)。在定位方面，与CMB阴性组相比，CMB阳性组中，严格分叶组(调整后HR为1.92[95%CI，1.15-3.22]；P=0.)和深部/混合组(调整后HR为1.84[95%CI，1.04-3.25]；P=0.)的MACCE发生率明显高于CMB阴性组(Figure2和Table2)。
图1.根据脑微出血，Kaplan-Meier曲线和调整后的主要不良脑血管和心血管事件(MACCE)的风险比。CMBS显示脑微出血。图2.微出血状态和主要结果。根据脑微出血负荷(A)和位置(B)的主要不良脑血管和心血管事件(MACCE)的风险。CMB显示脑微出血。3、我们根据OAC的类型调查了临床结果。使用VKA的有例(68.4%)，使用DOAC的有例(31.6%)。在接受VKA治疗的患者中，CMB与MACCE的发生率显著相关(调整后的HR，2.12[95%CI，1.32-3.43]；P=0.；Figure3A)，然而，在接受DOAC治疗的患者亚组中，CMB与MACCE的发生率没有关联(调整后的HR，1.42[95%CI，0.49-4.10]；P=0.；Figure3B)。在接受VKA治疗的患者中，CMB与再发缺血性中风、脑出血和AMI的风险显著相关，而在接受DOAC治疗的患者中，CMB与复发的缺血性中风、ICH和AMI的风险没有显著相关性(Figure4)。对CMBS患者进行的亚组分析显示，不同类型的OAC患者的MACCE发生率没有显著差异(LOG-RANKP=0.)。
图3.Kaplan-Meier曲线和主要不良脑血管和心血管事件(MACCE)的调整危险比，根据亚组中的脑微出血。A，使用维生素K拮抗剂(VKA)治疗的患者。B，使用直接口服抗凝剂(DOAC)治疗的患者。CMB表示脑微出血；HR表示危险比。图4.亚组临床结果的Cox比例风险回归分析。A，使用维生素K拮抗剂(VKA)治疗的患者。B，使用直接口服抗凝剂(DOAC)治疗的患者。HR表示危险比；MACCE表示主要不良脑血管和心血管事件。结论：该研究表明，在服用OAC的AIS伴AF患者中，多个CMB是未来MACCEs的独立预测因子，即使存在CMBs的情况下，OAC仍将是AIS和AF患者的基本治疗手段。AIS伴房颤和CMB患者发生MACCE的风险可能因OAC类型的不同而不同，这一风险在服用华法林的患者中更为明显。我们的研究结果还表明，在服用OAC的AIS伴AF患者中，MACCE的风险随着CMB负荷的增加而增加，而CMBS的解剖位置并不影响未来MACCE的风险。因此，在OAC后未来不良临床结果的个体风险分层过程中考虑CMB状态是必要的。
之江心学评述：这项MOASIS-AF研究证明CMB与AIS和AF服用OAC的患者发生未来MACCE的风险增加相关。随着CMB的增加，MACCE的风险也会增加。此外，还发现根据CMB位置不同，MACCE的风险没有差异。这些结果表明，是CMB的负荷而不是CMB的解剖位置会影响未来MACCE的发生风险。该研究表明，使用OAC的AIS房颤患者中存在CMB时发生ICH的风险增加。
该研究有一些局限性。首先，由于这是一项涉及回顾性分析的前瞻性注册队列研究，因此数据容易出现潜在的选择偏倚。由于DOAC比VKA的使用更为新近，因此服用DOAC的患者可能比服用VKA的患者具有更好的危险因素控制。此外，CMB阳性组中接受VKA治疗的患者比例更高，尽管这种差异在统计学上不显著，但我们不能排除这会影响临床结果的可能性。参考文献
Choi,K.H.etal.MicrobleedsandOut