糖尿病肾病发展到尿*症大多伴有视网膜病变、神经病变、周围血管疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病以及持续性糖代谢紊乱等，在接受血液透析治疗中极易出现心血管等并发症。因此，做好患者血液透析的护理，对减少血液透析并发症及不良反应具有重要意义。
糖尿病肾病是糖尿病全身性微血管并发症之一。随着人口老龄化及饮食结构的改变，终末期肾病透析患者中糖尿病肾病患者所占比例逐年增加，行血液透析维持生命者日益增多，但糖尿病肾病患者透析治疗比非糖尿病肾功能衰竭存活率低、并发症多，且大多数患者在血液透析过程中经常发生一些并发症，因此做好糖尿病肾病所致尿*症患者透析的护理，有助于延长患者生存时间，提高生活质量。本组老年终末期糖尿病患者占62．3％，老年患者因年龄、合并原发疾病多等关系，在血液透析过程中合并症的发生率较高。护理应注意以下内容。
2．1病情观察
2．1．1失衡综合征
失衡综合征是指在透析过程中或透析结束后不久出现的以神经系统症状为主要表现的综合征，多见于初次透析、快速透析或透析结束后不久。患者表现为焦虑、烦躁、头痛、恶心、呕吐、抽搐、血压下降等症状。对首次血液透析的糖尿病肾病患者，应仔细询问患者有无头痛不适等症状；透析过程密切观察患者神志、脸色、反应、血压等，如出现上述异常情况，应通过缩短透析时间（一般不超过2．5h），调高透析液中钠浓度，调慢超滤脱水等，缓解失衡综合征症状。
2．1．2低血压
据报道，糖尿病肾病低血压发生率可达25％～50％。患者发生血压较大幅度下降情况，一般在透析后1～2h发生。本组31例患者在透析后1～2h表现为面色苍白、表情淡漠、反应迟钝、恶心、呕吐、出汗等。因此，在透析过程每小时为患者监测血压1次，发现血压下降时，监测时间改为30min1次。同时给予患者平坐卧位吸氧，停止超滤，减慢泵速，必要时快速输入高钠溶液并采用高钠序贯透析，先用含钠mmol／L透析液透析，以后每小时减低5mmol／L，直到mmol／L为止，无效者应及时结束透析。对年龄较大的糖尿病肾病患者行透析时，如突然出现意识丧失、打哈欠、发出鼾声等症状时，应特别注意是否已出现低血压情况。同时，对于易出现低血压的老年患者，根据患者体重和脱水量选择透析器，面积不宜过大，并选择生物相容性较好的透析器。患者采用透析器为血仿膜，透析开始时以80mL／min左右的速度缓慢引血，避免对血流动力学的影响；同时减少体外循环血量，密切观察血压情况，视血压情况逐渐增大血流量，并保证透析总超滤量不超过干体重的5％。
2．1．3高血压
糖尿病高血压是由于高血糖和水清除率降低导致血容量增加所致。实验有36例患者发生高血压，主要与患者均存在水钠潴留、干体重控制不好有关。因此，透析前应教育患者在透析间期严格限制水钠、钾的摄入量，严格控制干体重，保证每两次透析间期体重增长不超过干体重的5％。透析过程对出现高血压患者，首先应给予安慰，排除患者精神紧张等因素，同时采用低钠透析，通过限钠和透析中的超滤，一般患者的血压均可趋于正常。另外，对于一些严重高血压及血压难以控制的患者，应进行24h动态血压监测，了解血压升降幅度、持续时间等变化规律，透析间期选择合适降压药物及服药间期，以利于更好地控制血压。
2．1．4出血倾向
本组有9例患者发生不同程度的出血现象，其中消化道出血2例，皮下瘀斑3例，眼底出血4例。因此，透析前应仔细询问患者是否有呕血或黑便，皮肤是否出现瘀斑或新鲜出血点，是否经常发生鼻黏膜或牙龈出血，对于女性患者还应询问其月经量是否异常增多。如果存在其中1项，应把患者列入有高出血倾向的重点对象。在透析过程应密切观察患者面色、皮肤出血点、穿刺点有无渗血及血压、心率的变化，若发现出血情况，应立即报告医生，及时处理。如与透析中加入肝素有关者，应给予鱼精蛋白对抗，改用低分子肝素（LMWH）或无肝素透析方法。由于无肝素透析极易造成凝血，可采用LMWH透析，同时在LMWH透析结束时静脉注射一定量的鱼精蛋白以中和肝素。
2．2穿刺导管及创口护理
2．2．1穿刺导管的护理
终末期糖尿病患者透析成功的关键往往取决于血管通道，由于糖尿病存在包括周围血管在内的广泛血管病变，穿刺部位较易感染，这给选择和建立血管通道带来困难。本组19例糖尿病透析患者病情危重，水肿、心力衰竭明显，体表动静脉穿刺不易成功。针对以上情况，我们给予采用双腔留置导管进行透析。同时每次透析均严格执行无菌操作，一般用安尔碘由内向外消*导管周围皮肤，消*范围直径＞5cm，并消除局部的血垢，覆盖透气性较好的伤口敷料或无菌纱布后妥善固定。换药过程中仔细观察穿刺部位有无感染迹象，预防导管感染。本组有2例患者发生导管出口局部轻度感染，给予局部定时消*、更换敷料并服用抗生素后恢复正常。
2．2．2置管创口护理
据报道，插管一般在7～9d内会产生细菌移位生长，因此精心的护理对预防感染至关重要。穿刺点有创固定虽可降低导管脱出机会，但因皮肤破损易致细菌入侵。因此，每次透析前打开敷料及封管，注意观察创口有无出血、红肿、渗血和滑脱。由于碘伏具有组织脱水，促进创面干燥的作用。因此，可应用5％碘伏消*创口，清除渗液或渗血，更换敷料，妥善固定；透析结束后导管动静脉端出入口用碘伏消*后常规封管，最后用注满75％酒精肝素帽封盖，再用无菌纱布包扎、固定，保持清洁，以防引起局部或全身血液感染。对于股静脉置管者，嘱患者平卧及限制活动，以免造成插管部位出血或导管折屈，影响下次透析，同时教育患者做好大小便的处理，防止污染插管部位。本组有3例患者发生导管不完全滑脱、阻塞，给予拔除导管，重新留置对侧，其他置管创口保护良好，透析过程顺利，血流量充足。
2．3动静脉内瘘的护理
动静脉内瘘是糖尿病肾病患者血液透析的重要生命线。本组有70例糖尿病肾病患者行透析时均采用动静脉内瘘。针对糖尿病肾病患者伤口愈合较慢，血管条件较差和自身的其他特点，我们采取延长动静脉内瘘伤口拆线时间及延长动静脉内瘘启用时间，充分评估瘘管成熟程度，选择正确的穿刺部位及进针方法，提高穿刺技术，杜绝反复定点穿刺。在进行内瘘管穿刺时，严格执行无菌操作，血液透析当天要求患者将穿刺部位洗净，穿刺时进行严格消*，加强血液透析的感染管理，防止医源性感染。另外，对患者进行相关内瘘知识的宣教，内容包括指导患者注意保持动静脉内瘘一侧肢体皮肤清洁，做好个人卫生，勤洗手，勤更衣，皮肤搔痒时不用力挠抓，以防抓破皮肤而引起感染；禁止在动静脉内瘘侧肢体行非透析性穿刺、采血、输液、测血压，同时叮嘱患者不穿紧袖衣，不手枕，不抬重物，防止碰撞；增强患者自我保护意识，使其充分认识到保护动静脉内瘘的重要性，争取患者积极主动地配合透析治疗和护理。本组除有2例患者因血管条件不佳造成内瘘纤细，血流量不足，2例自行使用松紧带包扎造成内瘘受压、阻塞外，其他65例患者内瘘血流通畅，保护良好，无发生感染情况。
2．4心理护理与健康指导
2．4．1心理护理
糖尿病肾病患者由于病程长，心理压力大，糖尿病患者存在多饮多食，而血透必须严格限制饮水等，这些都会使患者产生焦虑心理，因此应关心体贴患者，针对其不同心理问题，耐心做好解释工作，解除其思想顾虑，并鼓励患者多锻炼，积极参加适当户外活动，以增强生活的自信心，积极配合治疗。
2．4．2饮食指导
指导糖尿病肾病患者合理摄取糖类，控制蛋白质及水、钠的摄取量，其对透析效果尤为重要。可指导患者选择含糖量较低的食物，将点心放在两餐中间摄取，进行正确的饮食分配，以控制血糖的水平。有学者认为，低血糖对患者
损害远大于高血糖，因此主张血液透析阶段患者的空腹血糖控制在8．25～11．11mmol／L，餐后2h控制在11．1～16．5mmol／L较为安全。在蛋白质摄量方面，如患者透析充分，蛋白质摄入量可达到1．2～1．4g／（kg·d），其中富含必需氨基酸的优质蛋白占1／2以上（如鸡肉、牛肉、鸡蛋等）。水、钠摄入量方面，针对高血糖患者口渴感比较强，容易饮水过多，且糖尿病患者易发生水肿特点，要对患者反复教育其在透析期间要控制体重量增加的重要性，体重增加率要控制在标准体重的3％～5％，每日总液体摄入量应严格控制在尿量～mL。
2．4．3服药指导指导患者合理服药，透析期间不服用或少服用降糖、降压药物，避免出现低血压、低血糖等症状，使透析能顺利进行，提高生存率和生活质量。
3小结
糖尿病肾病患者比同龄非糖尿病肾病血液透析患者更易发生低血压、高血压、感染等并发症，特别是老年患者（本组占62．3％），因此应对患者进行详尽的护理指导，增强其自我管理和自我护理意识，在透析治疗的同时，指导合理的饮食，进行适宜锻炼，有助于延长患者生存时间，提高生活质量。
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