通过心电图早期发现急性心肌梗死，一直是心内科医生孜孜追求的方向。本周分享一份病例，来试试眼力吧。
作者：刘严
单位：医院
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案例分析
日本学者在Circulation杂志上发表了一个急性冠脉综合征的病例。患者男性，60岁，因“胸痛、出汗2小时”到急诊科就诊，既往有血脂异常病史和吸烟史。入院时做12导联心电图时，他的疼痛仍在持续但不太严重。初始心电图如图1所示。到底是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）还是非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），罪犯血管是哪根？
图1急诊科初始12导联心电图
初始心电图表现为：II、III、aVF和V4-6导联ST段从J点处开始上斜性压低，T波正向对称，aVR导联ST段抬高。急诊医生未将心电图发现判读为STEMI，而是拟诊NSTEMI。初始治疗包括口服阿司匹林，静脉注射硝酸异山梨酯和普通肝素。虽然在治疗后患者症状有所好转，但胸痛并没有完全消失。
入院10小时后，进行了冠状动脉血管造影，结果显示右冠状动脉（RCA）近端闭塞，左前降支（LAD）动脉间隔支的侧支血流Rentrop2级。置入支架后，患者的症状完全缓解（图2）。
图2冠状动脉造影（A：右冠近端部位闭塞；B：进行经皮冠状动脉介入治疗；C：支架植入术后冠脉造影显示右冠状动脉占优势）
心肌酶检查发现CK及CK-MB峰值升高，CKU/L，CK-MBU/L。令人惊讶的是，尽管RCA完全闭塞，但在心肌梗死早期心电图并没有记录到显著的ST段抬高。然而，入院后32小时的ECG显示II、III、aVF导联中出现异常Q波和T波倒置（图3）。放大基线ECG（仅II和aVR）如图4所示。
图3入院32小时内的心电图改变
图4放大的基线ECG（II和aVR导联）
入院后7天，进行了心脏血管磁共振检查。脂肪饱和T2加权序列图像（图5A）显示存在心肌下后壁水肿，这与晚期钆增强检查结果一致（图5B）。
图5心脏MRI显示急性下后壁透壁性心肌梗死
该例患者下壁导联中的ST段变化特征与前降支近端闭塞引发的deWinter综合征相似，并最终证实为右冠闭塞，MRI也证实为下后壁急性透壁性心肌梗死。这一新的右冠闭塞心电图表现同样提示STEMI，也需要进行紧急再灌注治疗。虽然右冠闭塞引发的类似deWinter综合征的改变还没有被大量报道，但是通过这个病例，我们应该能正确识别类似心电图改变的临床意义，积极检查并处理冠脉疾病。
下面再来回顾一下deWinter综合征。
何为deWinter综合征？
年，荷兰鹿特丹心内科医生deWinter等通过回顾例左前降支（LAD）近端闭塞的急性冠脉综合征心电图发现了30例并未出现典型STEMI的超急性期ECG表现模式。deWinter综合征因此而命名。
dewinter综合征相关的心电图特点为：
①胸前V1-V6导联J点压低1-3mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖；
②QRS波通常不宽或轻度增宽；
③部分患者胸前导联R波上升不良；
④多数患者aVR导联ST段轻度上抬。
图6deWinter心电图模式
“在出现胸痛的患者中，12导联心电图的心前导联出现J点及ST段上斜性压低，T波高而对称，常提示LAD动脉近端闭塞。
对于心脏病学专家和急诊医师而言，识别这种独特的ECG模式非常重要，可以以此对患者进行分类，以便立即进行再灌注治疗。
----VeroudenNJ
”可参考何金山老师的文章：DeWinter综合征，不是STEMI胜似STEMI
6份电图，练就火眼金睛
下面分享几份deWinter综合征心电图，练练眼力。
例1
例2
例3
例4
例5
例6
心电图特征性的改变，你们记住了吗？
参考文献：
KatsuhikoTsutsumi,KengoTsukahara.IsTheDiagnosisST-SegmentElevationorNon-ST-SegmentElevationMyocardialInfarction?Circulation.;:-.
部分图片来自于DeWinterTWave：
本文刊于:中华心血管病杂志,,48(12):-
作者:
中华医学会心血管病学分会中国康复医学会心脏预防与康复专业委员会中国老年学和老年医学会心脏专业委员会中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会摘要
心血管病是我国人群的首位死亡原因。实践证明，以生活方式干预和危险因素防控为核心的心血管病一级预防可有效延缓或避免心血管事件的发生。为全面推广健康生活方式并进一步规范高血压、血脂异常和糖尿病等心血管病危险因素的检出、诊断和治疗，提高心血管病一级预防的整体水平，由中华医学会心血管病学分会牵头组织国内多学科专家，遵循国内外指南撰写规范，汇总评价最新研究证据并参考相关指南，最终形成适合我国人群的心血管病一级预防的推荐意见。该指南包括前言、指南制定的方法学、心血管病流行病学现状、一级预防的总体建议、心血管病风险评估、生活方式干预、血脂管理、血压管理、2型糖尿病管理以及阿司匹林的使用10部分内容。该指南的颁布和实施将为推进我国心血管病预防实践发挥积极作用。随着我国人口老龄化和居民生活方式的改变，心血管病已成为威胁我国人民生命和健康的重大公共卫生问题［1‐2］。为应对不断增长的心血管病负担，我国已颁布了针对高血压、血脂异常和糖尿病等心血管病危险因素的各项防治指南［3‐5］。年中华医学会心血管病学分会（CSC）颁布了我国第一部《中国心血管病预防指南》［6］，并于年进行了修订［7］。这些指南的制定和实施对我国心血管病的防治工作起到了积极的作用。但我国迄今尚无专门指导心血管病危险因素综合防控的一级预防指南。年欧洲心脏病学会（ESC）颁布了《欧洲心血管病预防临床实践指南》［8］，年美国心脏病学学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）颁布了《ACC/AHA心血管病一级预防指南》［9］。但是由于我国人群心血管病及其危险因素的流行特征与西方人群有较大差异［10］，欧美指南中的一些建议并不完全适用我国人群。为了从整体上提高我国心血管病预防能力，努力实现“健康中国”规划纲要的战略目标，达到年时4类重大慢性非传染性疾病（包括心血管病、肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病）导致的过早死亡率较年降低30%的目标，落实预防为主的慢病防控工作方针，由CSC牵头，联合中国康复医学会心脏预防与康复专业委员会、中国老年学和老年医学会心脏专业委员会和中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会，共同制定了《中国心血管病一级预防指南》（以下简称《指南》）。《指南》参考了国内外最新研究结果和相关指南，遵循《中华医学会心血管病学分会关于心血管疾病指南或专家共识制定及文件撰写规范的建议》，坚持科学、公正的原则，形成基于最新临床研究证据的建议文件，用以指导我国心血管病预防实践。
《指南》制定的方法学一、组织结构
本《指南》的制定过程严格遵循《中华医学会心血管病学分会关于心血管疾病指南或专家共识制定及文件撰写规范的建议》。在CSC指南制定工作组的组织下成立指南制定联合委员会和指南制定工作组，并提名通信作者、主要执笔人及专家委员会成员。专家委员会包括从事临床医学（心内科、内分泌）和公共卫生/预防医学（流行病学、营养学、运动医学等）的专业成员，具有广泛代表性。
二、内容和目标人群
指南编写组一致决定本《指南》的目标人群为尚未发生心血管病临床事件的18岁及以上人群。《指南》内容主要聚焦动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的一级预防。ASCVD指临床明确诊断的动脉粥样硬化性疾病，包括急性冠状动脉综合征、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化疾病等。同时，鉴于我国人群出血性卒中高发的流行病学特征，在血压管理方面也应特别强调评估和控制包括出血性卒中在内的总心血管病风险。其他类型的心血管病，如心力衰竭、心房颤动（房颤）、心脏瓣膜病等不作为本《指南》的主要内容。
三、证据检索和系统评价在广泛征集专家意见和多轮讨论后，专家委员会凝练了六大类核心问题，即风险评估、生活方式干预、血脂管理、血压管理、2型糖尿病管理和阿司匹林的使用。主要执笔人首先对这些核心问题进行系统文献检索。如有近期发表的系统综述可直接借鉴，同时注重补充国内研究证据；如无近期发表的系统综述，则需制定检索策略进行系统文献检索，并采用Newcastle‐Ottawa量表和Cochrane协作网偏倚风险评价工具分别对观察性研究和随机对照试验（RCT）进行研究质量评价。针对尚无发表文献的一些核心问题，指南执笔人直接分析我国人群长期队列研究数据，提供第一手证据。基于上述文献复习和数据分析，同时参考最新国外指南的相关推荐意见，由主要执笔人形成对各核心问题的推荐意见。最后，执笔人和核心专家对有意见分歧的核心问题及其推荐类别（表1）和证据级别（表2）进行讨论，形成共识，以此确定本《指南》各项推荐意见。（点击查看大图）四、撰写和审校指南制定工作组指定的执笔人负责《指南》中心血管病风险评估、生活方式干预、血脂管理、血压管理、2型糖尿病管理和阿司匹林的使用6部分主要内容的撰写。每部分又经过核心专家审校。经执笔人修改后的稿件由专家委员会成员审核通过，然后由通信作者审核通过后正式定稿。五、其他《指南》全文和简化版将以书籍、期刊文章、多媒体资料等形式发布，供广大临床医师、公共卫生执业医师和科研人员学习和实践。虽然编写人员付出了极大努力，《指南》可能仍存在不足之处，例如有些推荐意见尚缺乏高级别证据，多数临床试验证据来自国外人群等。我国心血管病流行病学现状及一级预防面临的挑战一、我国人群心血管病流行病学现状公共卫生问题，每年导致死亡人数达万，占总死亡的40%以上，也是伤残和寿命损失的重要原因。卒中和缺血性心脏病是主要的心血管系统疾病，分列我国单病种死亡的第一位和第二位［2］。随着我国人口老龄化和心血管病危险因素水平上升，心血管病的发病率和死亡率持续升高，以缺血性心脏病和缺血性卒中为主的ASCVD死亡率升高更为明显。ASCVD死亡在总心血管病死亡中所占比例从年的40%上升至年的61%，同期年均死亡人数从万增至万，防治形势日益严峻［10］。相比之下，我国出血性卒中发病率上升趋势已基本控制，死亡率明显下降，在总心血管病死亡中的占比从年的39%下降至年的27%。但我国仍是出血性卒中负担最重的国家，出血性卒中占总心血管事件的15%~20%，约占所有卒中事件的30%［11‐12］，是欧美白人的2~3倍［13‐14］。可见，我国人群心血管病的流行病学特征有别于欧美人群，需要基于国人的研究证据制定适用于我国人群的心血管病防治策略。二、我国心血管病一级预防的现状及面临的挑战1.心血管病一级预防：心血管病的一级预防是指在心血管事件发生之前，通过控制吸烟、高血压、血脂异常和糖尿病等心血管病的主要危险因素，降低心血管临床事件发生风险的预防措施［15］。实践证明，一级预防措施可有效延缓或避免心血管事件发生，从而降低心血管病的发病率和死亡率。研究显示，西方国家心血管病死亡率下降，其中40%~70%归因于危险因素控制［16］。2.生活方式：健康生活方式是预防心血管病危险因素发生发展和临床事件的上游措施，是心血管病预防的基石。根据《中国心血管健康与疾病报告》［1］，自20世纪90年代以来，我国人群的一些生活方式指标已有改善，但食盐摄入量仍为14.5g/d，是我国相关指南推荐摄入量的2倍以上；20岁及以上人群经常锻炼率为14.7%，30~39岁人群只有12.4%；男性吸烟率高达50.5%，仍属于全球吸烟率最高的人群之一。此外，调查显示有52.7%的20~34岁吸烟者在20岁以前即每日吸烟。数据提示在我国不良生活方式仍普遍存在，特别是在青壮年人群中广泛流行，需大力加强生活方式干预以预防心血管病。3.心血管病的危险因素：随着人口老龄化和不良生活方式的流行，具有高血压、血脂异常和糖尿病等危险因素的患者人数快速增加。除需进行生活方式干预外，此类患者大部分需进行药物治疗，增加其对心血管病危险因素的知晓率、治疗率和控制率是心血管病一级预防的关键。高血压是导致我国居民心血管病发病和死亡增加的首要且可改变的危险因素，约50%的心血管病发病和20%的心血管病死亡归因于高血压［17］。虽然我国高血压防治已取得长足进步，但最新数据仍显示我国≥18岁成人高血压加权患病率为23.2%，估计现患人数2.45亿，而其中仅46.9%的人知晓，40.7%的人服用降压药，15.3%的人血压得到控制。特别是35~44岁人群高血压患病率已达到15.0%，但知晓率、治疗率和控制率分别仅为31.7%、24.5%和9.9%［18］。此外，在我国有高达23.2%的成年人血压处于~/80~89mmHg（1mmHg=0.kPa）水平，此类中青年人群15年内将有2/3发展为高血压，其心血管病发病风险是血压/80mmHg人群的3.01倍［19］。可见高血压的防控力度仍需提高，值得注意的是中青年高血压人群的早期防治对降低心血管病的长期风险至关重要。年以来，我国成人的血脂异常患病率和患病人数明显增加。至年的中国居民营养与健康状况监测研究显示，我国≥18岁人群血脂异常患病率高达40.4%［20］。研究显示，在我国人群中与ASCVD关系最为密切的低密度脂蛋白胆固醇（LDL‐C）水平显著升高，≥4.14mmol/L者达8.1%，≥3.4mmol/L者达26.3%，仅39%的人LDL‐C处于理想水平（≤2.6mmol/L）［21］。然而，目前我国≥18岁人群血脂异常知晓率、治疗率和控制率仅为31%、19.5%和8.9%［22］。糖尿病不仅是心血管病的独立危险因素，而且因糖尿病患者一旦发生ASCVD，其病变弥漫复杂、预后差，遂近期国内外指南均将糖尿病患者列为心血管病的高危人群［3，5‐9］。年我国≥18岁成人糖尿病患病率为10.9%，估计患病人数1.03亿，是年的5倍，而糖尿病的知晓率和治疗率仅为36.5%和32.2%，在接受治疗的患者中血糖控制率仅为49.2%［23］。
即使在心血管病高危人群中一级预防的现况也不容乐观。至年开展的全国七大区域39个社区的横断面调查显示，在10年心血管病风险≥10%的≥45岁女性中，降压和调脂治疗率分别为44.4%和10.2%，男性则更低，分别为36.3%和6.3%。虽然女性治疗率略优于男性，但控制率却低于男性［24］。
综上所述，目前我国心血管病发病率和死亡率持续上升。虽然一些不良生活方式的流行和危险因素的防控有所改善，但距离健康中国的目标仍有较大差距，心血管病一级预防面临巨大挑战。倡导全民健康生活方式是预防心血管病的基本策略，同时需进一步规范高血压、血脂异常和糖尿病等危险因素的检出、诊断和治疗，提升其知晓率、治疗率和控制率。生活方式干预和危险因素防控是心血管病一级预防的核心，也是心血管病防控体系的关键。
心血管病一级预防的总体建议（点击查看大图）一、概述《指南》强调对心血管病危险因素的防控应以团队合作为基础，以患者为中心，以医患沟通为手段，充分评估患者的社会相关因素，结合患者意愿，制定合理、有效、可行的个体化干预策略。二、支持证据
1.通过多学科合作控制心血管病危险因素：以团队为基础的防治实践是指通过多学科专业人员的努力以及与患者和家属的合作共同提高心血管病预防的质量。这种多方合作的实践模式可促进临床决策制定。既往研究证实，与常规模式相比，以团队为基础的模式可更好地降低高血压、糖尿病和血脂异常患者的心血管病风险［25‐26］。
2.通过医患沟通确定适当的干预策略：只有通过充分的医患沟通才能获得最佳的干预策略。医师应邀请患者参与针对其本人的个体风险评估，与患者一起讨论治疗目标及各种干预措施的获益和风险。患者直接参与临床决策的制定有利于避免治疗过程中可能遇到的障碍［27］。
3.评估与患者健康相关的社会相关因素：社会经济状况对危险因素的发生发展和治疗的依从性都有较大影响，是心血管病发病和死亡风险的重要决定因素［28］。已有大量观察性研究结果显示，低收入［28］、低教育程度［28］、失业［29］、社区生活环境差［30］等因素均显著增加心血管病发病风险。因此，临床医师应通过医患沟通，根据患者的经济状况、教育程度、文化背景、工作和生活环境等因素来制定最适合患者的干预措施。
心血管病风险评估（点击查看大图）
一、概述
总体风险评估是心血管病一级预防决策的基础。风险评估应在启动干预措施之前进行，依据总体风险评估和危险分层采取不同强度的干预措施是危险因素防控的核心策略（Ⅰ，B）。本《指南》推荐采用基于我国人群长期队列研究数据建立的“中国成人心血管病一级预防风险评估流程（图1）”评估心血管病风险（Ⅰ，B）。
评估流程分为3步：第一步检出直接列为高危的个体。糖尿病（≥40岁）或LDL‐C≥4.9mmol/L（或TC≥7.2mmol/L）或CKD3/4期的患者直接列为心血管病高危人群，无需进行10年和余生风险评估。第二步评估10年风险。对于不符合直接列为高危条件的个体，建议按流程分别评估ASCVD和总心血管病的10年发病风险（Ⅰ，B）。10年ASCVD风险评估延用《中国成人血脂异常防治指南（年修订版）》［3，48］的方案。该方案将LDL‐C或TC水平和高血压作为危险分层的重要参数，同时结合吸烟、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL‐C）及年龄≥45/55岁（男性/女性）3个ASCVD危险因素的个数分成21种组合，并按照不同组合的10年ASCVD发病平均风险按5%、5%~9%和≥10%分别定义为低危、中危和高危。40岁的糖尿病患者较为年轻、病程较短、糖尿病本身相关的ASCVD风险不高，应结合其他危险因素评估其10年ASCVD风险和余生风险。10年ASCVD风险分层主要用于指导调脂、降糖治疗以及阿司匹林的使用（阿司匹林的使用需结合表3中的风险增强因素，详见“阿司匹林的使用”部分），而在决定降压治疗策略时，还需考虑包括ASCVD和出血性卒中在内的总心血管病风险（详见“血压管理”部分）。血压为正常高值［~/85~89mmHg］且合并吸烟、低HDL‐C及年龄≥45/55岁（男性/女性）3个危险因素，高血压1级合并上述危险因素中的2个，或高血压2级合并上述危险因素中1个时，总心血管病的10年发病风险≥10%，为高危。其他情况下总心血管病风险分层与ASCVD的风险分层一致。第三步评估余生风险。10年心血管病发病风险为中危且年龄55岁的人群应进行心血管病余生（终生）风险的评估，以识别中青年群体中心血管病余生风险高危的个体。具有以下任意2个或以上危险因素者心血管病余生风险为高危：（1）收缩压≥mmHg或舒张压≥mmHg；（2）非HDL‐C≥5.2mmol/L（mg/dl）；（3）HDL‐C1.0mmo/L（40mg/dl）；（4）体重指数（BMI）≥28kg/m2；（5）吸烟。
（点击查看大图）
需指出，上述危险分层仅考虑了主要伴随疾病的状态和危险因素，而在临床实践中每位患者的实际情况可能更为复杂，医患双方往往需针对风险充分讨论。如对于风险评估为中危的人群，是否启动他汀类药物治疗有时难以确定。此外，考虑一级预防时是否使用阿司匹林，仅依据ASCVD10年风险≥10%尚不足以识别获益显著大于风险的人群［67］。上述情况下可考虑结合心血管病风险增强因素（表3）［52-57，65-66，68-74］，在充分考虑患者意愿的前提下进一步确定是否启动干预措施（Ⅱa，B）。
二、支持证据
1.总体风险评估是心血管病一级预防决策的基础：心血管病是多个危险因素共同作用的结果，心血管病风险不仅取决于某一危险因素水平，还取决于多个危险因素的相互作用［37］，而多重危险因素共同干预可能具有协同作用，有助于进一步降低心血管病风险［75］。因此，孤立控制单一危险因素是不够的，应重视对心血管病总体风险的综合评估。心血管病总体风险评估指根据心血管病多种危险因素的水平和组合判断或预测一个人或一群人未来（5年、10年或余生）发生心血管病急性事件的概率”［76］。总体风险评估是心血管病一级预防决策的基础（Ⅰ，B）。国内外多部心血管病预防和危险因素防控指南推荐根据个体的心血管病总体危险分层决定干预的起始和目标水平，对不同的风险等级给予相应强度的干预，从而最大程度提高预期效益，避免过度治疗可能造成的危害，同时优化医疗资源配置、节约医疗费用［3，7‐9，31‐34］。
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2.风险评估的流程：心血管病风险评估需基于由长期随访数据的队列研究建立的数学模型。国际上广泛使用的预测模型包括美国弗莱明翰心脏研究模型、欧洲的SCORE模型和美国的汇总队列模型等［76］。然而，既往研究显示上述基于欧美人群数据建立的预测模型并不适用于我国人群［77‐79］。为此，我国学者基于国内心血管病队列研究的长期随访数据建立了冠心病［77］、卒中［80］、缺血性心血管病［11，78］、ASCVD［48］和总心血管病［79］的10年发病风险预测模型。为保持风险评估方案的延续性，本指南采纳《中国成人血脂异常防治指南（年修订版）》［3，48］的10年ASCVD发病风险评估方案作为调脂治疗、降糖治疗和阿司匹林干预的决策依据；同时评估包括ASCVD和出血性卒中的总心血管病风险，以便检出总心血管病高危个体，更好地指导与出血性卒中密切相关的降压治疗决策。
风险评估的第一步是检出心血管病高危个体，包括≥40岁的糖尿病患者或LDL‐C（或TC）水平极高或CKD3/4期的患者。大量观察性研究及荟萃分析显示糖尿病患者心血管病发病风险显著升高［35‐36］。虽然也有研究显示糖尿病患者的心血管病风险不足以等同于已患有心血管病的患者［81］，但糖尿病患者常合并多种心血管病危险因素［37］，其ASCVD病变更为严重［82］，长期心血管病风险较高［38］，且一旦发生心血管事件预后更差［39］。此外，多项RCT及荟萃分析结果显示他汀类药物治疗可降低40~75岁糖尿病患者ASCVD风险［40］。LDL‐C≥4.9mmol/L（或TC≥7.2mmol/L）的严重高胆固醇血症患者ASCVD发病风险显著升高，可能存在家族性高胆固醇血症（familialhypercholesterolemia，FH）等遗传异常及高胆固醇水平的长期暴露，从而导致极高的早发ASCVD风险［41‐43］。越来越多的证据显示强化降胆固醇治疗可显著降低此类患者ASCVD风险［44‐45］。此外，还有大量队列研究及荟萃分析显示估算的肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）降低者心血管病风险增加，eGFR15ml·min-1·1.73m-2者心血管病风险增加2倍以上，且独立于传统危险因素［46‐47］。因此，参考国内外相关指南［3，7‐9］，建议将糖尿病（年龄≥40岁）或LDL‐C≥4.9mmol/L（或TC≥7.2mmol/L）或CKD3/4期的患者直接列为心血管病高危人群，并应积极进行干预，无需再进行10年和余生风险评估。
风险评估的第二步是对于不符合上述高危条件人群，按本《指南》建议的流程评估ASCVD和总心血管病10年发病风险。10年ASCVD发病风险评估延用《中国成人血脂异常防治指南（年修订版）》的方案［3］。该方案以中国多省市心血管病队列研究长期随访建立的预测模型为基础。经验证，该模型具有较好的判别和校准能力［48］。此外，虽然ASCVD已成为我国人群的主要心血管病类型，但出血性卒中仍占心血管病发病的近20%和心血管病死亡的近30%［10‐12］。因此，我国人群心血管病一级预防需同时考虑ASCVD的风险和包括出血性卒中在内的总心血管病风险。
风险评估的第三步是对55岁且10年心血管病发病风险为中危的人群进行余生风险评估。年龄是预测10年心血管病发病风险最重要的危险因素，中青年人群即使合并3种心血管病危险因素，其10年心血管病风险仍可能达不到高危，而危险因素的累积暴露可能增加长期心血管病风险。如仅依据10年风险评估结果，可能错失早期预防的契机，因此提出了心血管病余生风险的概念［83］。余生风险也被称为终生风险，指被观察个体在其平均期望寿命内发生目标事件的绝对累积风险。目前，美国、日本等已有心血管病余生风险的研究报道［84‐85］，我国队列研究也相继发布了中国人群心血管病余生风险的研究结果［49‐50］。经模型预测，对于余生风险高危个体进行早期干预，可避免或延迟心血管病的发生，获得更长的无事件预期寿命，终生获益更多［51］。近年来，心血管病余生风险评估陆续被引入到欧美及中国的心血管病防治指南，作为心血管病10年风险评估的补充。本《指南》沿用《中国成人血脂异常防治指南（年修订版）》［3］的余生风险评估方案。心血管病余生风险评估为中青年人群的风险管理提供了依据，对于激励个体改善生活方式和提高治疗依从性意义重大。
3.心血管病风险增强因素：对于高危个体应积极进行干预，通常需在生活方式干预的基础上启动药物治疗。对于低危个体则建议保持健康生活方式，定期进行危险因素筛查。对于10年风险为中危的个体，预防干预的利弊不明确，是否需启动药物治疗有时难以决断。风险评估为中危，即传统危险因素某种组合下的平均预测风险处于5%~10%，而实际情况下各种危险因素水平的高低及合并的其他因素可能使个体风险高于或低于预测水平。除传统心血管病危险因素外，大量研究发现还有很多靶器官损害的指标［53‐54，58‐60，65‐66］、血清生物标志物［52，54‐57］以及心血管病家族史、先兆子痫、风湿性关节炎［9，61］等因素与心血管病密切相关。但研究显示在加入预测模型后，踝/臂血压指数（ABI）［54］、颈总动脉内膜中层厚度（IMT）［62］、FH［54］、高敏C反应蛋白（hsCRP）［54］以及非HDL‐C、甘油三酯（TG）和载脂蛋白B（ApoB）［55］等指标未能在传统危险因素的基础上改善模型的预测能力或危险分层。冠状动脉钙化（CAC）、颈动脉IMT和斑块、ABI、ApoB、脂蛋白a［lipoprotein（a），Lp（a）］和hsCRP等指标尚不能普遍在基层医疗机构进行检测且费效比还有待评价。因此，目前国内外心血管病风险评估模型纳入的因素均以传统心血管病危险因素为主［76］。那些与心血管病密切相关但尚不宜纳入预测模型的因素可作为心血管病风险增强因素，当10年风险评估为中危的个体难以权衡治疗的风险与获益时，建议考虑结合上述风险增强因素确定是否启动干预措施（Ⅱa，B）。所具有的风险增强因素越多越倾向于高危，反之亦然。值得注意的是CAC积分为0时，绝大多数患者10年ASCVD风险5%［63］，可暂不考虑药物干预［64］。
生活方式干预一、合理膳食
（点击查看大图）
（一）概述
合理膳食包括增加新鲜蔬菜、全谷物、粗杂粮等纤维摄入，减少饱和脂肪，减少烹饪、调味品用盐（包括食盐、酱油及酱制品），控制胆固醇、碳水化合物摄入、避免摄入反式脂肪等措施，有助于逆转或减轻肥胖、高胆固醇血症、糖尿病和高血压以及心血管病预防。但既往包含心血管结局的RCT有限，证据多来自观察性研究。多项研究