通过心电图早期发现急性心肌梗死，一直是心内科医生孜孜追求的方向。本周分享一份病例，来试试眼力吧。
作者：刘严
单位：医院
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案例分析
日本学者在Circulation杂志上发表了一个急性冠脉综合征的病例。患者男性，60岁，因“胸痛、出汗2小时”到急诊科就诊，既往有血脂异常病史和吸烟史。入院时做12导联心电图时，他的疼痛仍在持续但不太严重。初始心电图如图1所示。到底是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）还是非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），罪犯血管是哪根？
图1急诊科初始12导联心电图
初始心电图表现为：II、III、aVF和V4-6导联ST段从J点处开始上斜性压低，T波正向对称，aVR导联ST段抬高。急诊医生未将心电图发现判读为STEMI，而是拟诊NSTEMI。初始治疗包括口服阿司匹林，静脉注射硝酸异山梨酯和普通肝素。虽然在治疗后患者症状有所好转，但胸痛并没有完全消失。
入院10小时后，进行了冠状动脉血管造影，结果显示右冠状动脉（RCA）近端闭塞，左前降支（LAD）动脉间隔支的侧支血流Rentrop2级。置入支架后，患者的症状完全缓解（图2）。
图2冠状动脉造影（A：右冠近端部位闭塞；B：进行经皮冠状动脉介入治疗；C：支架植入术后冠脉造影显示右冠状动脉占优势）
心肌酶检查发现CK及CK-MB峰值升高，CKU/L，CK-MBU/L。令人惊讶的是，尽管RCA完全闭塞，但在心肌梗死早期心电图并没有记录到显著的ST段抬高。然而，入院后32小时的ECG显示II、III、aVF导联中出现异常Q波和T波倒置（图3）。放大基线ECG（仅II和aVR）如图4所示。
图3入院32小时内的心电图改变
图4放大的基线ECG（II和aVR导联）
入院后7天，进行了心脏血管磁共振检查。脂肪饱和T2加权序列图像（图5A）显示存在心肌下后壁水肿，这与晚期钆增强检查结果一致（图5B）。
图5心脏MRI显示急性下后壁透壁性心肌梗死
该例患者下壁导联中的ST段变化特征与前降支近端闭塞引发的deWinter综合征相似，并最终证实为右冠闭塞，MRI也证实为下后壁急性透壁性心肌梗死。这一新的右冠闭塞心电图表现同样提示STEMI，也需要进行紧急再灌注治疗。虽然右冠闭塞引发的类似deWinter综合征的改变还没有被大量报道，但是通过这个病例，我们应该能正确识别类似心电图改变的临床意义，积极检查并处理冠脉疾病。
下面再来回顾一下deWinter综合征。
何为deWinter综合征？
年，荷兰鹿特丹心内科医生deWinter等通过回顾例左前降支（LAD）近端闭塞的急性冠脉综合征心电图发现了30例并未出现典型STEMI的超急性期ECG表现模式。deWinter综合征因此而命名。
dewinter综合征相关的心电图特点为：
①胸前V1-V6导联J点压低1-3mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖；
②QRS波通常不宽或轻度增宽；
③部分患者胸前导联R波上升不良；
④多数患者aVR导联ST段轻度上抬。
图6deWinter心电图模式
“在出现胸痛的患者中，12导联心电图的心前导联出现J点及ST段上斜性压低，T波高而对称，常提示LAD动脉近端闭塞。
对于心脏病学专家和急诊医师而言，识别这种独特的ECG模式非常重要，可以以此对患者进行分类，以便立即进行再灌注治疗。
----VeroudenNJ
”可参考何金山老师的文章：DeWinter综合征，不是STEMI胜似STEMI
6份电图，练就火眼金睛
下面分享几份deWinter综合征心电图，练练眼力。
例1
例2
例3
例4
例5
例6
心电图特征性的改变，你们记住了吗？
参考文献：
KatsuhikoTsutsumi,KengoTsukahara.IsTheDiagnosisST-SegmentElevationorNon-ST-SegmentElevationMyocardialInfarction?Circulation.;:-.
部分图片来自于DeWinterTWave：