ESC唐熠达点评欧洲慢性冠状 - 冠状动脉疾病

TUhjnbcbe - 2021/1/15 14:15:00

婴儿猝死综合征研究现状朱金秀卢喜烈鲁楠何卓乔严静怡谭学瑞婴儿猝死综合征(suddeninfantdeathsyndrome，SIDS)是婴儿死亡的重要原因。由于缺乏明确的病理生理学机制，死亡后才能明确诊断是SIDS的突出特点，其诊断依据建立在排除基础上。通常情况下，婴儿在睡眠过程中被发现死亡。突然发生的、不明原因的、健康婴儿的死亡显然是家庭的悲剧。即使经过深入调查，包括详细的尸检和所有辅助检查，如组织学、微生物学、病*学、*理学，仍有约70%～80%的婴儿猝死是无法解释的［1］。年美国心律学会(HＲS)、欧洲心律学会(EHＲA)、亚太心律学会(APHＲS)专家共识将不明原因的婴儿猝死纳入遗传性心律失常范围［2］。SIDS是发达和发展中国家重要的公共健康问题，但目前尚缺乏有效的筛选流程和新生儿/婴儿心电图特征与SIDS对应的临床流行病学研究资料，以及已知的遗传性心律失常致病基因与SIDS之间的机制研究。我们针对上述内容综述如下。1猝死定义猝死在临床上定义为看似健康的人在短期内(一般从急性症状开始不超过1h)，自然或意外死亡［3］。85%以上的猝死由心脏原因导致，即心源性猝死(suddencardiacdeath，SCD)，每10万人中约有50～人由SCD导致死亡［4］。35岁以下的SCD患者，24%～31%由冠状动脉疾病导致，17%～37%与心肌病相关，31%～35%肉眼和组织学检查无法确定病因，经DNA检测尸检阴性的死亡病例中约53%存在已知的遗传性心律失常［5］。2婴儿猝死综合征定义看似健康的婴儿在睡眠中(包括晚上、早晨或午睡后)突然意外死亡的现象称为SIDS或者“婴儿猝死”。自年西雅图第二届婴儿猝死病因国际会议上提出婴儿猝死的概念，SIDS的定义被不断补充和更新［6－7］。综合流行病学危险因素、病理特征以及辅助实验结果后，Krous等［8］定义SIDS:年龄＜1岁的婴儿在睡眠过程中突然意外死亡，经过深入调查仍然无法解释其原因，调查包括完整的尸检、死亡现场检查和临床病史回顾。此定义强调猝死发生于睡眠状态，并需要对死亡情况进行评估，是目前应用最广泛的定义。3婴儿猝死综合征流行病学连续随访5年的研究结果显示，1～19岁青少年群体中，1～2岁幼儿发生SCD的概率最高［9］。分年龄段研究猝死流行病学特征有利于制定个性化诊断和预防策略。不同国家、族群、性别以及一年中不同季节SIDS的患病率均有差异，活产婴儿中总发病率约0.5‰～2.5‰［10－11］。时至今日，SIDS仍是美国以及其他发达国家婴儿死亡的主要原因，约占婴儿总死亡率的33%［12］。在我国，SIDS约占婴儿总死亡率的11.9%，仅次于肺炎和先天畸形。婴儿出生后1～2周内SIDS较少见，90%的SIDS发生于3周之后，第3周～4个月为高峰，6个月后罕见，平均死亡年龄(2.9±1.9)个月，约60%为男婴。双胞胎SIDS的发生率高于单胎(1.3‰vs．0.7‰)，这种现象在某种程度上反映了双胞胎早产儿和低体质量儿的发病率更高。4婴儿猝死综合征危险因素及可能机制SIDS相关的危险因素，一方面包括环境诱发，例如俯卧睡眠、睡眠环境、高温、季节以及尼古丁暴露;另一方面是尚不清晰的生物因素，可能涉及心脏功能、脑干传导功能、呼吸调节功能和免疫系统的基因。俯卧睡眠是已经确定的重要的SIDS危险因素，与窒息相关的危险因素还包括床上覆盖物以及和监护人同床睡眠。吸烟是SIDS的独立危险因素，母亲在孕期吸烟或婴儿出生后暴露在烟雾环境中均与SIDS相关，在智利约1/3的SIDS由产前吸烟导致。乙醇与SIDS的相关性尚存争议，Blair等［23］研究发现，与对照组相比，SIDS组的母亲饮酒率高，但在矫正了吸烟等混杂因素后两组间无差异。然而，McDonnell-Naughton等［24］研究结果显示，SIDS患儿的母亲在怀孕期间比对照组饮酒率更高、饮酒量更大。另有研究发现，怀孕期间每天摄入mg及以上咖啡因(相当于4杯以上咖啡)增加SIDS的风险［25］，但也有研究者认为是存在其他混杂因素导致［26］。此外，婴儿看护中心具有较高的SIDS发生率，发生机制尚不明确，有研究者认为可能与睡眠不足导致婴儿更深层睡眠和觉醒障碍有关［27－28］。上述SIDS的危险因素，如俯卧睡眠、头部覆盖、共用床位、吸烟、饮酒和咖啡因都是可以避免或改变的。然而，“三重风险模型”中考虑的风险因素并非如此。近年来研究者提出众多关于SIDS死亡原因和机制的假说，包括炎症、血清素异常和代谢紊乱。最具影响力的假说是Filiano等［29］提出的“三重风险模型”，即SIDS由多种因素导致和诱发，其发生和发展机制包括内源因素、外源因素和诱发因素(图1)。例如，胎儿在母体发育过程中，可能由于孕妇吸烟而形成了一个易感婴儿，这类婴儿出生以后的发育关键时期如遇到炎症等外源性因素的刺激，则可能大大增加SIDS的风险。三重风险模型提出后，多种内源、外源因素被发现与SIDS相关［19］。内源风险因素定义为“影响易感性的遗传或环境因素”，包括非洲裔美国人、男性、早产(＜37孕周出生)、低体质量和孕期吸烟或饮酒等，外源风险因素定义为“死亡时可能会增加易感婴儿猝死风险的物理应激”如上呼吸道感染、高温环境等。三重风险模型强调了SIDS的综合性，遗传倾向、生长发育过程中的已知危险因素和环境因素(包括病*和细菌)都在SIDS中发挥作用。大量假说主要集中在呼吸或心功能的稳态控制异常，但SIDS的根本原因仍不清楚。5遗传易感性近年来，与SIDS相关的基因突变和多态性受到广泛

TUhjnbcbe - 2021/1/15 14:17:00

此次，慢性冠状动脉综合征（CCS）指南公布后，中医院的唐熠达教授与该指南的写作委员会主席JuhaniKnuuti教授进行了讨论。

从右至左分别为唐熠达教授、Circulation主编JosephA.Hill教授、CCS指南写作委员会主席JuhaniKnuuti教授和杨进刚教授

之后，他也表达了自己对该指南的看法。

他认为，此次CCS概念的提出，值得注意的是，标志着欧美已经从早年重视急性冠状动脉综合征（ACS），转向冠状动脉疾病的长期管理。尤其是指南指出，冠状动脉疾病可以有长期稳定的时期，但也可以是进行性的，随时可能变得不稳定，因此，即使在临床上无症状，也要防微杜渐，不能掉以轻心。CCS指南因此也进一步细化了个体化管理。

他说，指南强调心血管危险因素控制和改变生活方式，指出包括阿司匹林、他汀和ACEI等药物治疗不充分，或血运重建不成功，风险可能会增加。而合理二级预防和血运重建，可降低风险。指南还用一个漂亮的图表示，管理不好的患者可能发生急性冠脉事件。

他认为，长期管理的问题在中国更是短板，中国的医疗更多的还是