急性冠状动脉综合征（ACS）患者抗栓药物的选择以及治疗策略始终是临床研究的热点。在临床工作者与科研人员的不断努力下，我国也逐渐累积了相关的临床研究证据。当地时间9月2日，医院的韩雅玲院士在欧洲心脏病学会（ESC）上详细介绍了中国在抗栓治疗的临床研究中所取得的成果与进展。
探索中国抗栓治疗证据的重要性
《中国心血管病报告》显示，心血管疾病是中国人群的首位死亡原因；-年急性心肌梗死（AMI）死亡率总体仍呈上升态势，总体抗栓形式严峻。但是目前针对中国患者的抗栓治疗证据仍然有限。
中国的冠心病患者以急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）和不稳定型心绞痛（UA）为主，且不同人群药物基因组学存在明显差异：东亚人群存在的“东亚悖论”即指，东亚人群CYP2C10*2等位基因携带者比例高于欧美人群，东亚人群抗血小板治疗中的缺血风险较低，出血风险更高。因此，虽然欧美国家的抗栓研究和临床试验结果更多，但探索针对中国患者的抗栓治疗证据至关重要。
中国ACS患者抗血小板治疗经验
OPT-CAD研究通过获取中国冠心病患者抗栓治疗大数据，寻找中国冠心病患者血栓和出血的危险因素，构建适用于中国冠心病患者的缺血风险预测模型：OPT-CAD评分模型。该研究共纳入个中心的14,名患者。经研究推导并验证的OPT-CAD风险评分，与GRACE评分相比，OPT-CAD评分在预测死亡、MI、卒中及全因死亡上，有良好的辨识度（死亡、MI和卒中事件：0.73vs.0.65，全因死亡：0.79vs.0.73，P值均0.），更适合中国人群（图1）。图1.OPT-CAD评分vs.GRACE评分
中国抗栓治疗领域的重要RCT研究
（一）BRIGHT研究BRIGHT研究共入选2,例急性心肌梗死患者，按1:1:1的比例随机分为比伐芦定组、肝素组及肝素联合替罗非班组。30天时的有效性终点和安全性终点结果如图2。其中，30天临床净不良事件（NACE）发生率，比伐芦定组、肝素组及肝素联合替罗非班组分别为8.8％、13.2％与17.0％（P0.）；主要不良心脑血管事件（MACCE）发生率分别为5.0％、5.8％及4.9％（P=0.74）；30天内血栓发生率无明显差异，分别为0.6％、0.9％及0.7％（P=0.77）。但比伐芦定组30天内出血风险显著降低，三组分别为4.1％、7.5％及12.3％（P0.）。BRIGHT研究结果提示，与普通肝素或肝素联合替罗非班相比，在ACS急诊PCI术中和术后持续静滴3~4小时比伐芦定可降低出血风险，不增加支架内血栓风险。
图2.BRIGHT研究结果
（二）I-LOVE-IT2研究
I-LOVE-IT2研究是一项前瞻性、多中心、随机对照非劣性研究，共入选2,例患者，按照2:1比例随机分组为可降解涂层雷帕霉素药物洗脱支架（BP-SES）组和永久涂层雷帕霉素药物洗脱（DP-SES）支架组。同时在BP-SES支架组内，按1:1的比例随机分为6个月与12个月的阿司匹林联用氯吡格雷双联抗血小板治疗（DAPT）。整个研究的主要研究终点为1年的靶病变失败（TLF），包括心原性死亡、靶血管心肌梗死和临床症状驱动的靶病变血运重建（TLR）。结果显示，稳定性冠心病和低危ACS患者在植入BP-SES后，接受6个月DAPT的安全性和有效性不劣于12个月DAPT（图3）。I-LOVE-IT2研究结果也同时在年ESC双联抗血小板治疗指南与年ESC心肌血运重建指南中引用。
图3.I-LOVE-IT2研究结果
（三）CREATIVE研究
CREATIVE研究共纳入1,例氯吡格雷低反应患者，按照1:1:1的比例分为三组，分别为标准治疗组（阿司匹林mgqd＋氯吡格雷75mgqd）、加倍剂量组（阿司匹林mgqd＋氯吡格雷mgqd）、三联治疗组（阿司匹林＋氯吡格雷75mgqd＋西洛他唑mgbid）。CREATIVE研究结果证实，MACCE发生率在标准治疗组和加倍剂量组间无差异（14.3％vs.10.54％，P＝0.），但在标准治疗和三联治疗组之间差异显著（14.31％vs.8.14％，P＝0.）（图4）。同时，加倍剂量氯吡格雷联合阿司匹林治疗和三联抗血小板治疗均不增加严重出血风险。
图4.CREATIVE研究结果
（四）TWILIGHT中国亚组研究
TWILIGHT研究是一项国际性、多中心、前瞻性的双盲安慰剂对照试验。在中国最终入选1,例患者。该研究针对植入至少一枚DES的高危缺血患者，比较3个月DAPT后替格瑞洛单药治疗与常规DAPT的有效性和安全性。研究的主要重点为12月时的BARC2-5出血事件；次要终点为12月时全因死亡、非致命性心肌梗死、缺血性卒中或缺血所致的靶血管再次血运重建（iTVR）。所有患者先在PCI术后接受的低剂量阿司匹林加替格瑞洛（90mgbid）治疗3个月，之后随机分组，一组继续DAPT治疗，另一组采用替格瑞洛联用安慰剂的单药治疗12个月。
（五）OPTbi-RISK研究OPTbi-RISK研究旨在探讨ACS并发脑缺血和脑梗死患者延长DAPT治疗的可行性。主要入选标准为：年龄18~85岁、缺血及出血风险高的ACS患者、采用新一代药物洗脱支架治疗并接受DAPT治疗9~12个月。目前共纳入4,例患者，按1:1比例随机分为氯吡格雷单药组（氯吡格雷+安慰剂）与DAPT组（氯吡格雷+阿司匹林），分别治疗9个月后，再共同给予阿司匹林单药治疗三个月。研究的主要终点为9个月时的临床相关出血（BARC2-5）；次要终点为9个月和12个月时的任何出血事件、BARC3-5出血、死亡、MI、卒中、iTVR和支架内血栓形成。
（六）OPT-PEACE研究
OPT-PEACE研究是一项前瞻性、多中心、双盲、随机安慰剂对照试验，旨在对比冠状动脉支架植入后6或12个月DAPT与单药抗血小板治疗对胃肠道粘膜损伤的影响。通过国产磁控胶囊内镜评估胃肠道损伤发生率及其与临床胃肠道出血事件的相关性，探索PCI术后优化抗血小板治疗策略，并建立一套胃肠道损伤评分系统。主要入选标准为：18~80岁植入新一代DES并达到冠脉造影上完全血运重建的冠心病患者，愿意接受至少6个月DAPT。该研究于年7月13日入选首例患者，目前成功入选例。该研究结果具有重要意义，值得期待。
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