β
2糖蛋白I抗体和LA的有无，对临床可疑APS患者今后的随访中，要重复以上检测。2.在SLE以及LA阳性或ACL中高滴度的患者中，通常应用HCQ和小剂量阿司匹林作为最初的血栓预防手段。目前尚缺乏关于HCQ和阿司匹林联合使用、单独使用其中一种、安慰剂进行对比的临床随机对照试验。一些有限观察资料表明：低剂量的阿司匹林确实可以显著降低aPL阳性的SLE患者血栓性事件的发生率；在低剂量阿司匹林中添加其他抗凝药物并没有改善aPL阳性的SLE患者血栓形成风险。因此，我们需要设计一个更加严谨、更大样本量的临床试验来评价aPL阳性的SLE患者中应用抗凝药物是否可以防止血栓形成。四.静脉血栓栓塞APS患者DVT或PE的最初治疗同原发性血栓形成的治疗方法一致。抗凝药物的使用强度关于APS患者华法林的使用强度和用药持续时间一直存在争议，目前APS患者的长期治疗中，治疗标准是将INR值控制在2.0-3.0之间。五.动脉血栓形成关于APS患者动脉血栓形成事件的最佳治疗，不同专家之间也存在分歧。一些人建议联合使用华法林与小剂量阿司匹林（81毫克/天）（目标INR2.0-3.0），一些专家认为治疗目标INR应大于3.0。华法林的使用时间APS患者发生静脉血栓栓塞性疾病后抗凝治疗的最佳持续时间是不确定的，建议对有明确的APS和血栓形成的患者进行无限期抗凝治疗。在首次发生静脉血栓事件，具有已知潜在诱发因素、非诊断性低风险的aPL模型（孤立的、断断续续的阳性，低到中等滴度的ACL或抗β
2糖蛋白I抗体阳性），建议治疗周期是3-6个月。基于血栓复发风险增加，多数APS患者需要终身治疗，aPL的存在与血栓复发的风险增加密切相关，但没有证据显示可使用aPL来监测抗凝疗效。六.治疗失败如果血栓事件发生在华法林治疗期间，尽管INR水平为2.0-3.0，治疗方案应包括增加目标INR值至3.1-4.0或增加小剂量阿司匹林、LMWH（LMWH），或HCQ治疗，但缺乏相应数据证实。七.中枢神经系统症状APS患者主要的中枢神经系统症状是休克和白质病变。休克美国心脏协会/美国休克协会年指南推荐：1.对aPL患者相关的不明原因缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA），中风和一次检测aPL阳性（而不需要反复检测aPL阳性）的患者，抗血小板治疗是合理的。2.对符合APS诊断标准的缺血性卒中或TIA患者，建议使用华法林治疗使目标INR达到2.0-3.0。3.在确定和不明原因的与aPL相关的血栓性事件发生时，即使在没有其他APS症状出现时，也建议华法林治疗。4.对于存在卒中高风险因素的aPL阳性患者，如SLE、高血压、糖尿病和/或高脂血症，推荐阿司匹林81毫克/天。5.对于非SLE患者，以非心源性脑血管事件起病，根据复发风险的估计以及复发事件的严重程度，抗血小板治疗应该个体化。6.对于尽管已经使用了“足量”华法林抗凝仍发生脑卒中的患者，提高INR值水平，增加阿司匹林81mg或是改用肝素抗凝。其他神经精神性表现APS患者的中枢神经系统病变中，MRI上呈现的高信号改变提示可疑血管病变。对于aPL阳性的患者，临床上没有可疑脑缺血或是脑梗塞的临床表现，但是MRI提示的白质病变具有APS病变特征时，低剂量的阿司匹林治疗是行之有效的初始治疗手段。对于已经使用阿司匹林，病人已经发生了认知功能障碍或是MRI上呈现出进展性地白质病变时，可以考虑使用华法林。八.心脏表现APS引发的两个主要心脏并发症是：心瓣膜病和冠状动脉血栓形成引起的心肌梗死。由无菌性血栓性心内膜炎引起的心脏瓣膜病变可导致全身性栓塞并发症。我们通常忽视无症状的心脏瓣膜病变患者，由非细菌性血栓性心内膜炎引起的心脏的杂音或血栓栓塞事件常提醒我们做心脏影像学检查。抗血小板治疗与华法林并不一定导致瓣膜病变的转归，但可预防临床血栓事件的发生。不同类型的心脏受累的共识报告提出以下建议：1.在超声心动图提示心脏瓣膜增厚，但是没有全身性栓塞的临床特征时建议使用低剂量阿司匹林（81毫克/天）。2.对于超声心动图显示的瓣膜缘赘生物形成，全身性栓塞的临床证据，或aPL相关的心肌梗死，推荐病人使用肝素，序贯华法林抗凝（目标INR2.0-3.0）。3.对于非细菌性血栓性心内膜炎的治疗，美国胸科医师协会（ACCP）有不同的治疗建议：ACCP建议非细菌性心内膜炎和全身或肺栓塞患者应全剂量静脉给予普通肝素或皮下注射LMWH，不建议使用华法林。九.肾脏表现可以在APS发生的肾脏并发症包括急性肾功能衰竭、血液透析患者动静脉瘘间频繁的血栓形成和肾移植患者的肾内以及全身凝血事件。（治疗方案单独列出）十.血液系统表现APS的血液学临床表现包括免疫介导的血小板减少症和与血小板减少性紫癜类似的血栓性微血管病变。血小板减少症在APS患者中的血小板减少症的发病机制被认为是aPL与血小板相关的磷脂结合，aPL阳性患者以及轻度血小板减少症患者通常不需要针对血小板减少本身治疗。然而，这些患者甚至会在严重的血小板减少背景下容易发生高凝。抗凝治疗是APS所致血小板减少症的一种有效的治疗方法。有明显的APS相关血小板减少症患者的最佳方法仍然是不确定的，采用类似于慢性免疫性血小板减少性紫癜（ITP）的临床治疗方法例如，用糖皮质激素、利妥昔单抗、静脉注射IVIG和其他药物是合理的。达那唑、小剂量阿司匹林、氨苯砜和HCQ在APS相关的血小板减少症治疗方面同样有效。血小板减少症中发生血栓栓塞事件的患者，同其他APS患者一样，建议LMWH和华法林（目标INR2.0-3.0）。血栓性微血管病SLE或APS患者可能会有一些血栓性微血管病（TMA），包括微血管病性溶血性贫血、血小板减少和/或肾功能衰竭。对APS或SLE相关的TMA治疗的数据资料很少。确定根本原因，以及等待结果同时决定是否启动治疗性血浆置换等疗法。十一.妊娠APS妇女复发性流产的风险增加，特别是妊娠10周后。（治疗方案单独列出）十二.围手术期管理APS病人围手术期管理的准则。1.如果在术前使用了华法林，必须在手术前几天停止使用，需要紧急手术的患者中，可能需要使用药物逆转华法林的影响。2.一般手术预防用药，术前一个或两个小时给予单位的普通肝素或30至40毫克依诺肝素皮下注射。3.整形外科手术更倾向于LMWH，没有术后出血的并发症，华法林可以在术后晚上恢复使用，预防性肝素使用直到INR在治疗范围。十三.灾难性抗磷脂综合征CAPSAPS患者中一小部分患者可能发展成广泛的血栓性疾病以及内脏损伤，这被称为“灾难性”的APS（CAPS）。早期诊断和积极的治疗是必不可少，因为CAPS死亡率高达30%，治疗通常是针对解决血栓事件和抑制细胞因子级联反应，通常涉及抗凝剂、全身应用糖皮质激素、血浆置换和静脉注射IVIG的联合应用。以下是我们的对CAPS患者的一般管理和治疗的方法。1.任何可能导致CAPS的感染均应合理使用抗生素治疗。2.建议在急性期抗凝治疗中使用肝素治疗。对于血流动力学稳定，无复发性血栓或活动性出血证据的患者过渡到口服华法林抗凝治疗。3.建议全身使用高剂量的糖皮质激素（例如，甲基泼尼松龙静脉注射1克每日，连用三天，其次是相当于每天1毫克/公斤体重的泼尼松龙口服或肠外治疗）。4.除抗凝治疗和糖皮质激素，不论是否静脉注射IVIG（每天毫克/公斤，连用五天），仍建议连续五天进行血浆置换。为防止静脉注射IVIG因为血浆交换而丢失，IVIG通常是在血浆置换后的最后一天开始使用。虽然静脉注射IVIG治疗耐受性良好，但是它与血栓形成有关，当出血发生而导致抗凝治疗必须中断时应避免使用IVIG。十四.难治性CAPS对标准治疗产生抵抗的CAPS患者，有几个病例报告表明采用利妥昔单抗或艺库珠单抗治疗可能有效。然而，需要更多的证据证明在抗凝药物、糖皮质激素、血浆置换和静脉注射IVIG等任何一种药物起作用前，利妥昔单抗（减少B细胞的抗CD20单克隆抗体）或艺库珠单抗存在一定治疗效果。预后--对于未治疗的CAPS患者，其预后是很差的。然而，联合使用抗凝，糖皮质激素和血浆置换（不论使用或者不使用IVIG），可使疾病恢复率在50%到80%。华法林的抗凝治疗监测监测INR值存在的问题----APS患者在国际标准化比值（INR），方面存在明显的波动，使得抗凝程度的监测存在困难。影响INR的因素如下：时间的选择----某些差异可能与在一天内不同时间测试时华法林剂量不同有关，患者可以在同一天的同一时间，在同一个实验室进行抽血检查。药物相互作用----INR的一些波动是由于同时使用影响华法林代谢的药物所造成的。对于对乙酰氨基酚而言，这种效果尤为显著，因为该药倾向于推荐给患有风湿性疾病的患者。同是服用华法林和对乙酰氨基酚这两种药物的患者必需严密监测INR。抗凝血酶原抗体----即使在华法林服用前，抗凝血酶原抗体仍可导致凝血酶原时间（PT）延长。这样的患者可能会同是出现出血和血栓形成。凝血活酶试剂的变化----造成INR波动的原因可能是由于采用不同实验室不同的PT测定方法。华法林对凝血因子的影响----华法林主要影响凝血酶原，凝血酶原水平是决定华法林疗效的重要因素。
LA(狼疮抗凝物)----可能会影响INR的准确测定。
解决这一问题的方案有赖于专业知识及实践，其可行性包括：
1.测量显色因子X或凝血酶原时间来代替INR的测量；2.测量F1或F2凝血酶原片段；3.凝血酶原试剂可能会造成aPL的检测存在不同结果，应当予以避免；4.为了避免维持治疗性水平INR方面的困难，对患者使用LMWH或者低剂量华法林联合阿司匹林；5.测量II因子（凝血酶原）水平来确定II因子的治疗性消耗水平，从而确定患者特异性INR水平；6.自我监测：一些患者可使用便携式测试设备在家里进行抗凝的自我监测是可行的。治疗的并发症-----出血是抗凝治疗的一个显著的风险事件。实验性治疗----APS的实验性治疗包括自体造血干细胞移植和利妥昔单抗。有研究表明，糖皮质激素和其他免疫抑制剂治疗，如硫唑嘌呤，环磷酰胺，甲氨蝶呤，可降低aPL水平。总结与建议1.APS目前的治疗药物：肝素，包括LMWH和普通肝素；华法林；阿司匹林；对于SLE患者也给予HCQ治疗，这可能对有APS风险的患者有一定益处；2.APS患者中血栓形成方式与其他血栓形成相同，aPL抗体阳性患者发生急性血栓事件，首选治疗是肝素，对于大多数APS相关性血栓事件，推荐LMWH治疗。（IB）3.肝素在合并妊娠的APS患者中的治疗起着至关重要的作用，华法林在妊娠期间禁止使用。4.对于其他血栓形成，患者应该由肝素抗凝过渡到华法林，推荐的国际标准化比值（INR）在2.0-3.0之间，而不是密集的抗凝治疗。（IA）5.血栓栓塞性疾病首发后，最佳抗凝持续时间是不确定的。对于明确的APS和血栓形成，建议无限期抗凝治疗，在未经治疗的患者中，复发的可能性很高，且复发性血栓栓塞事件潜在的破坏性也高。（IB）6.对于首发静脉事件、具有瞬时沉淀因子、存在非诊断性或低风险的aPL谱（一个孤立的、间断阳性，低到中等滴度抗心磷脂抗体或者抗β2-糖蛋白I抗体）的患者，建议明确的治疗周期，如3-6个月。7.对于无APS症状及病史，仅aPL阳性的非SLE患者，不推荐预防性使用阿司匹林(IIB)。对于aPL阳性SLE患者或无APS表现的自身免疫性全身性风湿性疾病，推荐使用低剂量阿司匹林，对SLE应当加用羟氯喹（HCQ）(2C)。8.一小部分APS患者可能发展为合并内脏损伤的广泛血栓病，被称为“灾难性”的APS，治疗是针对血栓形成事件和抑制细胞因子级联，通常涉及到抗凝剂、全身应用糖皮质激素、血浆置换和IVIG等的结合。专家评语1.美国生殖医学学会（ASRM）和美国生殖免疫学会（ASRI）对IVF患者怀孕前评估和治疗APL阳性必要性的争议，在国内同样存在。个人认为：没有必要互相抨击，坐下来一起进行多中心对照研究，至少在我们的门诊中很多IVF后发生妊娠丢失或着床失败患者存在APL阳性。2.建议对APL阳性但不符合APS诊断标准的有不良妊娠史的女性进行预防性治疗，LDA是非常便宜的药物。3.APS患者如果不进行治疗，再次妊娠丢失风险为70-80%，经过治疗的APS患者，活产率可达80%以上，没有%。4.停药时间的争议：本文中提示停药时机：LDA可以在36周后任何时间停药，理想情况是分娩前7至10天，研究报道持续用药可能使围手术期出血风险增加。既往有严重动脉血栓并发症（例如中风或心肌梗塞）的患者，应持续LDA治疗，其潜在益处大于分娩时切口出血的风险。LMWH应在分娩前24小时停用，便于椎管内麻醉的管理，并最大限度地降低分娩时出血的风险。我科的停药时机：LDA建议孕35周停，主要是避免麻醉医生对我们的讨伐，更主要的是：孕35周后产检每周一次，胎儿若出现异常，随时可以终止妊娠，成活率较高。在没有血栓史的患者中，LMWH停药时间根据既往流产发生孕周和胎儿发育情况决定，大多数孕12-14周可以停；有血栓史的患者，建议剖宫产前24-48小时停LMWH，如果顺产，产程发动再停LMWH也比较安全。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇