沈晨阳，赵克强，李伟，李清乐，蒋京*，焦洋，张小明作者单位
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近期我们邀请到医院血管外科的李伟教授，从多年临床诊疗和经验积累出发，针对「下肢动脉硬化闭塞症」的流行病学、病因、病理生理、临床表现、诊断、非手术治疗、外科手术及介入手术治疗，并结合临床典型病例，做了一次系统的讲解。
接下来，我们将为大家带来几篇主题相关的文献。上一期我们分享了医院血管外科团队的研究「下肢动脉搭桥术后移植物闭塞的外科治疗体会」（点击阅读全文），今天为大家带来「例下肢动脉硬化闭塞症外科治疗效果分析」。
一、背景下肢动脉硬化闭塞症发生率国外报道为11.6%～4.6%，国内最新流行病学调查显示，50岁以上合并有糖尿病者其发病率可达到19.47%。我科于00年1月至年7月共收治下肢动脉硬化闭塞症患者例，其中例患者接受了例次的外科治疗，现报告如下。
二、临床资料纳入病例基本情况——本组例，男93例，女65例。年龄(66±10)岁。——按Fontaine分期标准，Ⅱ期30例(8.4%)，Ⅲ期3例(6.3%)，Ⅳ期例(9.3%)。术前检查术前均行下肢动脉彩色多普勒、CT血管成像(CTA)或磁共振血管成像(MRA)，部分患者行下肢动脉造影(DSA)检查。三、治疗方案治疗情况
本组共有例患者接受了例(次)包括动脉搭桥和／或介入治疗在内的外科治疗。
——单纯行人工血管和／或自体大隐静脉搭桥手术例(次)，包括股-腘动脉膝上搭桥87例次、股-腘动脉膝下搭桥59例次(自体大隐静脉搭桥5例次)、腹主(髂)-股动脉搭桥8例次、股股转流1例次、腋-双股动脉搭桥3例次；
——人工血管搭桥加介入治疗41例次，包括髂动脉支架置入+股腘动脉膝上搭桥8例次、膝下Tip球囊扩张+股腘动脉膝下搭桥6例次、髂动脉支架置入+股-股动脉转流术7例次；
——单纯介入治疗87例次，包括髂动脉支架植入术46例次、股动脉和/或股浅动脉球囊扩张成形术例次、股浅动脉和/或腘动脉弹簧支架置人术14例次、膝下腘动脉以远Tip球囊扩张成形术5例次；
——因人工血管闭塞二次手术切开取栓59例(次)，包括单纯切开取栓者18例次、吻合口增生内膜剥脱及取栓35例次、膝下腘动脉远端探查、股-腘动脉搭桥者6例次；
——截肢(趾)37例次。
围手术期治疗
患者围术期常规应用低分子肝素，之后长期口服抗血小板药及控制原发病药物治疗。
四、结果本组例，失访48例，随访例，随访率86.6%。随访时间6~64个月，平均18个月。
部分术式的术后初次开通率和再次开通率见表1。
——髂动脉支架介入治疗术后1、、3年初次开通率高于腹主-髂.股动脉人工血管搭桥，差异无统计学意义(P0.05)，也高于股(腘)动脉支架介入治疗术后初次开通率，但差异有统计学意义(P0.01)。——股-腘动脉膝上人工血管搭桥术后1年的初次开通率略高于膝下搭桥，但差异无统计学意义(P0.05)；术后、3年初次开通率均高于膝下搭桥，差异有统计学意义(P0.01)。——股浅动脉球囊扩张成形术术后1年初次开通率75%(3/4)与腘动脉以远的球囊扩张术术后1年初次开通率80%(8/10)相比，差异无统计学意义(P0.05)。全组因吻合口再狭窄等各种原因导致人工血管闭塞的发生率为16.5%(59/)。截肢率为10.3%(37/)，其中因人工血管闭塞二次手术后的截肢率为1.7%(1/59)。
围术期死亡率3.9%(14/)，随访期死亡率6.4%(3/)。人工血管感染6例，5例被截肢，1例保肢成功。
五、讨论下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗以恢复动脉通畅、保肢或降低截肢平面为目的，在传统的外科搭桥基础上，近年来广泛开展的血管腔内介入治疗，也取得较好的疗效。主髂动脉局限性短段病变文献报道，主-髂动脉人工血管搭桥通畅率远高于腹股沟下动脉搭桥，预期5年通畅率在85%~90%，本组主髂动脉长段病变者行主-髂-股动脉搭桥术后3年通畅率为66.7%，低于文献报道，除病例数相对较少(15例)影响统计结果外，也与本组重度缺血患者较多，FontaineⅢ期者占6.%，远端流出道条件差，影响远期通畅率有关。目前认为，主髂动脉局限性短段病变首选介入治疗，1年通畅率在80%~90%，5年通畅率为66%±4.8%，10年通畅率为46%±5.9%。本组单纯性髂动脉支架介入治疗术后1年通畅率94.1%，3年通畅率达86.3%，与文献报道相符。而本组髂动脉支架介入治疗术后1~3年通畅率与腹主-髂-股动脉人工血管搭桥术后通畅率差异无统计学意义，但由于介入手术创伤小恢复快，因此，我们主张髂血管病变尽量首选微创治疗。下肢动脉短段病变下肢动脉短段病变治疗上首选介入治疗。本组资料表明介入治疗的通畅率与病变部位有明显相关性，髂动脉支架介入治疗术后1、、3年通畅率明显高于股(腘)动脉支架介入术后通畅率(P0.05)。文献报道股腘动脉段病变球囊扩张成形初次开通率为80%，3年通畅率为46%，荟萃分析表明3年通畅率可达6%±9%。本组股浅动脉球囊扩张成形术及腘动脉以远的球囊扩张成形术后-年通畅率分别为75.O%和80.0%，与文献报道相似，远期疗效有待于继续观察。浅动脉多节段或长段病变对于下肢股浅动脉多节段或长段病变者，股-腘动脉(膝上)人工血管或自体大隐静脉转流术是治疗股浅动脉闭塞的经典术式，文献报道五年通畅率分别为50%和66%。本组手术治疗结果表明，股-腘动脉膝上人工血管搭桥术后3年通畅率为56.3%，略高于文献报道。股-腘动脉和/或腘动脉下段闭塞股-腘动脉和/或腘动脉下段闭塞的患者，行股-腘动脉(膝下)人工血管搭桥术后五年通畅率仅33%，而采用自体大隐静脉搭桥术后五年通畅率可达66%，因此，多数学者主张进行股-腘动脉(膝下)自体大隐静脉转流术。本组病例股-腘动脉膝上、膝下人工血管搭桥术后1年通畅率相近，术后年、3年通畅率膝上高于膝下搭桥(P0.05)；而膝下搭桥3年初次开通率仅为3.8%，低于文献报道，因此尽可能采用静脉移植物应是今后治疗方向。并发症本组因吻合口再狭窄等各种原因发生人工血管闭塞59例次，经切开取栓、增生内膜切除或远端动脉探查次搭桥等治疗后通畅率明显提高，其中股-腘动脉膝上人工血管搭桥3年通畅率提高到70.8%，膝下可达4.9%，而术后长期随访这部分患者截肢率仅为1.7%。六、结论综上所述，下肢动脉硬化闭塞症患者的临床症状、病变类型及远端血管流出道的情况等是影响外科治疗的预后影响因素，只有严格掌握外科治疗指征，根据患者的具体情况采取相应治疗方案，才能极大地提高远期通畅率。
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资料来源：
沈晨阳,赵克强,李伟,李清乐,蒋京*,焦洋,张小明.例下肢动脉硬化闭塞症外科治疗效果分析[J].中华普通外科杂志,,3(3):-.
ASO专辑回顾动脉粥样硬化的流行病学、病理生理和发病机制动脉粥样硬化的危险因素下肢动脉硬化闭塞症的临床表现与诊断下肢动脉硬化闭塞症的非手术治疗下肢动脉硬化闭塞症的手术治疗——外科手术下肢动脉硬化闭塞症的手术治疗——血管腔内手术下肢动脉硬化闭塞症的术后康复下肢动脉硬化闭塞症的手术并发症下肢动脉硬化闭塞症腔内治疗病例分享下肢动脉搭桥术后移植物闭塞的外科治疗体会VSW如您在「下肢动脉硬化闭塞症」的临床诊疗方面
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下肢动脉硬化闭塞症是全身动脉硬化在局部的表现，它是外周血管疾病中最常见的病种，可能造成下肢发凉、麻木、间歇性跛行、严重缺血、静息性疼痛、紫绀、溃疡、坏死等症状。其治疗方法包括运动康复治疗、药物治疗、介入治疗及外科手术等。
(一）运动和康复治疗
每次步行30?45min，每周至少3次，至少持续12周。推荐的运动方式有行走、伸踝或屈膝运动。
(二）针对心血管危险因素的治疗
1.降脂药物治疗：建议下肢ASO患者使用他汀类药物降脂治疗。低密度脂蛋白（LDL)水平2.6mmol/L；对于具有缺血高风险的下肢ASO患者，建议控制LDL水平1.8mmol/L；纤维酸衍生物类降脂药可用于合并低高密度脂蛋白（HDL)、正常LDL及高甘油三酯血症的下肢ASO患者。
2.抗高血压药物治疗：治疗原则:小剂量、优选长效制剂、联合及个体化。对于仅合并高血压的下肢ASO患者建议控制血压/90mmHg。对于有高血压同时合并糖尿病或慢性肾病的下肢ASO患者建议控制血压/80mmHg。ACEI类药物适用于有症状的下肢ASO患者。
3.糖尿病治疗:糖尿病是动脉硬化发生发展的重要危险因素，对于合并糖尿病的下肢ASO患者，必须加强饮食管理，控制血糖目标值：空腹4.44?6.70mmol/L，餐后6.7?8.9mmol/L，糖化血红蛋白7.0%。
4.戒烟：戒烟是预防和治疗下肢ASO的重要措施之一，对于吸烟者应严格要求并督促其戒烟，如戒烟闲难可在替代治疗辅助下完成。
5.抗血小板和抗凝治疗:推荐使用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷及替格瑞洛等。低剂量阿司匹林（75?mg/d)可以获得与高剂量相同的疗效。阿司匹林联合氯吡格雷可降低有症状的下肢ASO患者（无出血风险和存在心血管高危因素）心血管事件的发生率，应警惕出血风险。使用传统抗凝药（如华法林）并不能减少心血管事件的发生，而且可能增加大出血风险。
(二）间歇性跛行的治疗
1.运动和康复治疗：推荐的运动方式有行走、伸踝或屈膝运动。
2.药物治疗：
（1)西洛他唑(Cilostazol):年被TASCII指南推荐作为治疗间歇性跋行的一线药物。
（2)前列腺素类药物：分为静脉和口服剂，前者如前列地尔等，后者如贝前列素钠等。可提高患肢AB1，改善由下肢缺血引发的间歇性跛行、静息痛以及溃疡等症状。
（3)沙格雷酯:5-羟色胺（5-HT2)受体选择性拮抗药。用于改善慢性动脉闭塞症引起的溃疡、疼痛及冷感等缺血症状。
参考文献：略！
介入科疾病诊疗范围
l血管性疾病：各种血管狭窄闭塞血栓形成、动脉瘤、血管畸形、血管瘤及静脉曲张等；如下肢静脉血栓形成、肺栓塞、下肢动脉硬化闭塞症、腹主动脉瘤、脉管炎、糖尿病足等动静脉疾病。
l恶性肿瘤：如肝癌、肺癌、肝转移瘤、胆管癌、肾癌、胰腺癌、胃癌、结直肠癌、乳腺癌等全身各部位恶性肿瘤。
l良性肿瘤：肝血管瘤、肾错构瘤、肝肾脾卵巢囊肿、乳腺腺瘤及增生结节、肺结节等。
l妇产科疾病：子宫肌瘤、子宫腺肌症、宫颈癌及输卵管阻塞等疾病。
l非血管性疾病：胆道梗阻（梗阻性*疸）、胆管结石、食管、气管狭窄及输尿管狭窄等。
l出血性疾病：咯血（支扩或肺癌等引起）、鼻出血、妇科大出血、泌尿系出血、消化道出血等全身各部位出血。
l良性病变：股骨头缺血性坏死、脾大脾功能亢进、椎体压缩性骨折、前列腺增生及盆腔静脉淤血综合征等等。
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