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周围血管疾病（PVD）
包括大脑和心脏以外的外周循环有所改变的疾病美国有高达万的患者50%的患者无临床症状有1/3的50岁以上的糖尿病患者患此疾病最早的记录可追溯至公元前-公元前年的圣经时代PVD的危险因素
高血压：跛行的风险升至2-3倍高血脂吸烟：发生PAD的风险提升%；截肢的发生率升至两倍糖尿病：20%的可能罹患PAD肥胖—腹部肾脏疾病移植受体家族易感性老年人性别心理压力静态生活方式外周动脉疾病（PAD）
PAD是一种部分或全部动脉闭塞的慢性疾病，其下肢会因此而缺失氧气和营养物质。阻塞来源包括：动脉粥样硬化斑块（90%），血栓，栓子或动脉痉挛动脉粥样硬化（图片）
动脉痉挛（图片）
PAD的流行病学统计
仅米国就有-万的患者*到年预计可达万
*12%-20%的患者在60岁以上
*60%-90%的患者无临床症状
*25%的患者察觉到病变
33%发生于青少年时期*2/3的米国患者年龄介于20至30之间
男女发病率相同*非裔米国人发病风险较高
*西班牙裔风险较高
PAD的进展（图片）
外周动脉疾病的死亡率
30%的患者在5年内出现心肌梗塞或心血管意外事件50%的患者在10年内死亡，70%的患者在15年死亡其中，合并有糖尿病的女性患者死亡率最高冠心病，心肌梗塞，脑卒中的发生风险升至4-7倍1/3的腿部PAD患者合并有心脏疾病PAD的4个阶段
75%的患者在起病前出现血管阻塞
临床I期：无临床症状*体格检查可发现血管杂音，动脉瘤。
临床II期：跛行*运动性肌肉疼痛
临床III期：静息痛*触发和缓解与体位有关
临床IV期：坏死坏疽近端流入道阻塞
流入道--主动脉及其远端，髂内动脉和髂外动脉臀部--主髂动脉疾病阳痿--两侧主髂动脉疾病血管逐渐阻塞，这可能不会导致明显的组织损伤疼痛是关键指征--臀部，股部解决流入道阻塞的手术治疗
置入支架以及血管腔内手术主髂主动脉-股动脉的腔外旁路移植术腹主动脉瘤修复术腋动脉-股动脉人工合成材料术后再闭塞/缺血的可能较小远端流出道阻塞
流出道--股动脉，腘动脉，胫动脉，股浅动脉（SFA）下腹股沟下动脉段股部--股动脉或髂总动脉小腿上2/3——股浅动脉小腿下1/3——腘动脉跛行——胫动脉或腓动脉静息痛--重要指征渐进式的病变——也可能导致明显的组织损伤流出道闭塞的手术治疗
下肢动脉闭塞的介入治疗置入支架股腘动脉，股胫动脉或股腓动脉旁路移植术；合成或自体(静脉)材料再闭塞的发生率更高更多伴有糖尿病严重的肢体缺血或急性动脉闭塞症的“6P”征
Pain-疼痛，是该疾病最早也是最主要征兆，短时间内该症状达到高峰*疼痛急剧，位于闭塞部位远端或以下
Paresthesia-感觉异常，触压觉异常，麻木；运动--移动障碍，无法恢复Pallor-苍白，斑块状青紫，无水肿PulseChanges-脉搏改变，减少甚至消失Poikilothermia-体温异常，随环境温度改变Paralysis-麻痹，肌肉僵直严重的肢体缺血或急性动脉闭塞症
特征-两侧对比
急性的，急剧的变化-通常是血栓或栓子不对称性-通常见于一侧肢体疼痛不缓解-位于闭塞部位远端或以下脉搏减少或消失-闭塞部位下端再充盈时间延长；无水肿神经系统改变：*感觉-触压觉减退-需压迫甲床；麻木，刺痛，针扎感
*腓总神经评估-触摸一侧大拇趾和第二脚趾
*胫神经评估-触摸足底的中间和侧面
*运动功能-移动障碍，足部下垂。缺血事件发生后，神经功能不一定能恢复
从神经系统改变开始，到不可逆的损伤出现，有六小时窗口期。慢性肢体缺血——起病之初
间歇性跛行*活动引起的肌肉缺血——乳酸
*肌肉群的疼痛（关节除外）
是外周动脉疾病（PAD）主要的也是最早期的征兆绞痛，麻木，伴灼烧感--运动后可复现，休息后恢复（2-5分钟）慢性肢体缺血——末期或严重阶段
静息状态下疼痛剧烈--活动后缓解
麻木，灼烧感，“牙疼”四肢远端部分脚趾，足弓，前脚掌和足跟部少见于小腿部和踝关节溃疡，坏疽，截肢的风险增加晚间加重喜采用站立体位慢性肢体缺血的检查
两侧肢体作对比
步态和姿势不受影响足部苍白，皮肤发红至浅蓝色患肢抬高呈苍白色，下垂则发红营养改变-营养不良，灌注不足*皮肤-薄，干燥
*小腿、踝关节、足部毛发稀少
*趾甲变厚
*轻微或无水肿
慢性肢体缺血——干性坏疽（图片）
慢性肢体缺血——触诊
周围环境温暖的情况下触之温度仍较低*皮温凉-手背触之
脉搏*使用食指和中指的指端触之，阻塞部位远端或以下可感觉温度改变
*脉搏强度减弱，次数减少甚至消失
*标注是触诊法或多普勒检查法
慢性肢体缺血——脉搏检测
两侧对比*随动脉瘤、创伤或感染时区别扩大
利用食指和中指的指端轻柔，调整触压触诊到一种强烈有力的颤动听诊杂音-吹风样杂音，猫喘音脉搏定位（图片）
慢性肢体缺血或动脉溃疡
趾尖，脚趾间或脚背，脚跟，足趾甲处，骨突或受压的部位最初，病灶边缘不规则，之后形成以破损为中心的同心圆形态的损伤溃疡灶呈苍白，发*，褐色，灰色或黑色很少或无肉芽形成组织周围红肿易感染愈合不佳或不愈合疼痛-尤其在夜间外周动脉疾病（PAD）的循证护理
绝对戒烟有监督的步行训练计划减轻体重-身体质量指数目标值在18.5-24.9kg/m2区间内健康饮食；足部皮肤护理优化糖尿病管理高血脂-使用大剂量的他汀类药物；如果HDL水平低，TG水平高，则加用贝特类或烟酸类药物；如果Lp(a)水平高，加用烟酸类药物。高血压肾病（HTN）--使用ACEIs,ARBs，利尿剂；血压目标值/90mmHg；糖尿病患者或肾功能不全的患者，血压目标值/80mmHg。难以控制的HTN--使用β受体-阻滞剂，尤其是合并有冠心病(CAD)的患者；血压正常时，则使用小剂量的ACEIs。抗血小板治疗--使用ASA（阿司匹林）(75-mg/day)或氯吡格雷(75mg/day)跛行--西洛他唑；效果优于Trental（巡能泰）。经皮或外科手术-用于急性肢体缺血，严重肢体缺血或生活方式受限的跛行。静脉疾病
周围静脉疾病*包括静脉压增高或静脉壁瓣膜损伤所致的疾病
静脉必须具备功能正常的静脉瓣周围静脉疾病
损伤原因包括：*炎症-静脉炎反复发生
*血管牵张，血流减少
*缺陷静脉壁扩张
易患病体质或先前存在的情况*系统性疾病-肥胖，CHF（充血性心力衰竭）导致双侧血管疾病
慢性水肿伴代谢产物积聚组织营养不良周围静脉疾病
静脉功能不全——静脉曲张
由静脉瓣缺损引起，血管壁因持续的高压力而过度牵拉肢体血液回流障碍不威胁生命出现问题疼痛慢性静脉功能不全——静脉曲张
病因：*静脉曲张的遗传史或家族史
*长期站立工作
*航空旅行
*肥胖
*妊娠
*心脏病
慢性静脉功能不全
年龄增长孕期的激素影响口服避孕药绝经后激素替代治疗长期大腿交叉盘坐穿着紧身内衣等衣物既往有血栓史静脉损伤引起腹内压增高的各种疾病包括：肝脏疾病，腹水，既往行腹股沟手术其他--皮质醇，皮肤创伤或受损，既往有静脉手术，以及紫外线暴露史慢性静脉功能不全——静脉曲张
血管扩张--血管壁薄弱静脉呈蓝紫色，肿胀、扭曲成簇蜘蛛状静脉疾病或毛细管扩张症-体表的小血管由薄弱的红色毛细血管所包围。慢性静脉功能不全的特征
钝痛痉挛性疼痛，复发与运动无关一侧或双侧无神经病学改变抬高患肢疼痛可缓解--一日结束的时候加重，夜间稍好转慢性静脉功能不全的特征
皮肤厚而坚韧，粗糙呈木质感，有色素沉积呈褐色大腿直立时，静脉可充盈饱满复发难愈的溃疡可留下疤痕脉搏无异常（脉搏也可能因水肿而难以定位）慢性静脉功能不全的特征
患者倾向于“V”型体位水肿出现一天结束时，踝关节或大腿水肿加剧平躺时症状减轻皮肤感觉异常-灼烧感，瘙痒经前有水钠潴留，症状加剧慢性静脉功能不全性溃疡
静脉溃疡-仅在米国，每年有，到，例占腿部溃疡的80%-90%膝下-腿部内侧；踝关节以上溃疡--单侧或双侧创面呈红色，可见*色纤维组织有明显的渗出流液，性状：淡*色浆液（流液呈绿色或散发异味时，则怀疑有感染）边缘不规则溃疡周围皮肤变色、肿胀皮肤感温热，紧实有光泽肉芽组织；愈合需一年时间；复发率高既往有腿部水肿，静脉曲张史，浅表或深部静脉发生DVT（深部静脉血栓形成）急性深静脉血栓形成
Virchow三因素理论：
血管内皮受损静脉血流淤积血液高凝状态深静脉血栓形成——病理生理学
静脉血栓-威胁生命*内皮损伤-血凝块-静脉淤积和（或）血液高凝状态
*血栓性静脉炎--炎症过程
*静脉血栓-非炎性
*下肢深静脉：最常发生-膝上-栓子
*也可发生于浅静脉
急性深静脉血栓形成
皮温暖、发热严重水肿者皮温凉，发绀皮色呈红至红蓝色水肿+/-*局限性或单侧
*与部位有关
*小腿静脉血栓--无
*股静脉血栓-轻至中度
*髂股静脉血栓形成-严重
急性深静脉血栓形成
50%的患者无明显症状疼痛-最可靠的征兆*由前至后挤压（前后地）
*由一侧到另一侧挤压（横向地）
*快速挤压，避免摩擦小腿（减少血栓脱落）
*足背伸体位疼痛——Homan氏征：可靠性较小
急性深静脉血栓形成
结节，肿块，条索状：反映静脉壁的炎症低烧疲乏感不适感肢体可能有紧张感和沉重感深静脉血栓形成的危险因素
髋关节手术前列腺手术*最大的危险因素：40以上患者行普外科手术
制动--卧床休息，CHF（充血性心力衰竭），MI（心肌梗死）腿部创伤-特别是骨折，骨折后石膏固定恶血质，红细胞增多症恶性肿瘤/肿瘤性疾病溃疡性结肠炎妊娠深静脉血栓形成的危险因素
静脉疾病史感染系统性红斑狼疮肥胖口服避孕药静脉炎-静脉介入治疗，侵入性手术，创伤血栓-炎症-静脉壁变厚-血栓形成-血栓迁移至肺动脉
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